Antisoziale Persönlichkeitsstörung

Ein klassisches Fallbeispiel stammt von Robert Hare, einem der ersten Forscher, die sich mit der antisozialen Persönlichkeitsstörung befasst haben. Er berichtet, wie er bei seiner ersten psychologischen Tätigkeit in einem Staatgefängnis den Häftling „Ray“ therapieren soll.

Ray hatte ein langes Strafregister, zu dem auch viele Gewalttaten gehören – und er hat fast die Hälfte seines erwachsenen Lebens im Gefängnis verbracht. Schon beim ersten Kontakt fällt Hare auf, wie direkt, intensiv und fordernd der Blickkontakt des Mitte 30 Jahre alten Häftlings ist. In den Therapiestunden zieht Ray teilweise ein Messer und setzte seinen Therapeuten dadurch unter Druck. Immer wieder testet er ihn, zum Beispiel um herauszufinden, ob Hare sich an die Regeln der Gefängnisleitung hält. Außerdem versucht er ständig, seinen Therapeuten zu manipulieren und überredet ihn zum Beispiel, ihm einen besonders guten Job in der Gefängnisküche oder in der Autowerkstatt zu vermitteln. Auch insgesamt  ist Ray sehr geschickt darin, andere zu manipulieren und hereinzulegen. Er lügt ohne jede Gewissensbisse, und wenn andere ihn mit Unstimmigkeiten konfrontieren, wechselt er einfach das Thema und denkt sich eine andere Lüge aus.

Als Hare seinen Job im Gefängnis aufgibt und mit dem Auto zu seiner neuen Stelle an einer Universität unterwegs ist, muss er feststellen, dass Ray auch seinen Wagen manipuliert hat: Er hat die Schläuche zum Kühler verändert und das Bremskabel angeschnitten, so dass Hare nur knapp einem schweren Unfall entgeht.

Menschen mit einem antisozialen Persönlichkeitsstil – der einer antisozialen Persönlichkeitsstörung ähnelt, aber weniger stark ausgeprägt ist – sind abenteuerlustig und risikofreudig. Sie legen besonderen Wert auf ein selbstbestimmtes Verhalten und sind besonders geschickt beim Verfolgen ihrer eigenen Interessen. Vor allem wenn es um verbale Geschicklichkeit und schnelles Handeln geht, wirken sie sozial sehr kompetent. Viele sind in Berufen erfolgreich, in denen Risikobereitschaft eine Rolle spielt – zum Beispiel als Sportler oder im Hochbau. Dort können sie sehr erfolgreich sein und viel Anerkennung bekommen.

Merkmale nach DSM

Menschen mit einer antisozialen Persönlichkeitsstörung zeigen nach DSM ein tiefgreifendes Muster der Missachtung und Verletzung der Rechte anderer.

Um die Diagnose zu stellen, muss die betroffene Person mindestens 18 Jahre alt sein. Das auffällige Verhalten besteht aber schon mindestens seit dem 15. Lebensjahr, und auch vorher war bereits eine Störung des Sozialverhaltens erkennbar. Die Symptome treten außerdem nicht im Verlauf einer Schizophrenie oder einer manischen Episode auf.

Nach DSM müssen mindestens drei der folgenden Kriterien erfüllt sein:

1. Die Betroffenen sind nicht in der Lage, sich an Gesetze und gesellschaftliche Normen anzupassen. Dies zeigt sich darin, dass sie wiederholt Handlungen begehen, die einen Grund für eine Festnahme darstellen.
2. Sie verhalten sich falsch, indem sie wiederholt lügen, betrügen oder Decknamen gebrauchen. Dieses Verhalten dient allein dem persönlichen Vorteil oder dem eigenen Vergnügen.
3. Sie sind impulsiv und nicht in der Lage, vorausschauend zu planen.
4. Sie sind reizbar und aggressiv, was sich in wiederholten Schlägereien oder Überfällen äußert.
5. Sie missachten rücksichtslos ihre eigene Sicherheit und die Sicherheit anderer.
6. Sie verhalten sich durchgängig verantwortungslos und sind zum Beispiel nicht in der Lage, eine dauerhafte Tätigkeit auszuüben oder finanziellen Verpflichtungen nachzukommen.
7. Die Betroffenen zeigen keine Reue, wenn sie andere Menschen gekränkt, misshandelt oder bestohlen haben. Dies zeigt sich in Gleichgültigkeit oder einer rationalen Haltung gegenüber den Ereignissen.

Während im DSM kriminelle Handlungen und Gesetzesübertretungen betont werden, legt die ICD-10 den Schwerpunkt auf typische Muster im Erleben, Handeln und in zwischenmenschlichen Beziehungen.

Nach ICD-10 hingegen liegen bei einer antisozialen Persönlichkeitsstörung Auffälligkeiten des Charakters vor, nämlich Egozentrik, mangelndes Einfühlungsvermögen und eine mangelnde Gewissensbildung. Kriminelle Handlungen können vorkommen, sind aber für die Diagnose nicht zwingend erforderlich.

Es müssen mindestens drei der folgenden Merkmale erfüllt sein:

1. Die Betroffenen haben ein mangelndes Einfühlungsvermögen und zeigen Gefühlskälte gegenüber anderen.
2. Sie missachten wiederholt soziale Normen.
3. Sie haben eine Schwäche, Beziehungen und Bindungen zu anderen aufzubauen.
4. Sie haben eine geringe Frustrationstoleranz und verhalten sich oft impulsiv oder aggressiv.
5. Die Betroffenen empfinden nur geringe oder keine Schuldgefühle und sind unfähig zu sozialem Lernen.
6. Sie geben oft eine vordergründige Erklärung für ihr eigenes Verhalten ab und neigen dazu, andere unberechtigt zu beschuldigen.

Sie sind anhaltend reizbar.

Studien zufolge sind ein bis vier Prozent der Bevölkerung von einer antisozialen Persönlichkeitsstörung betroffen. Bei Männern kommt die Störung vier Mal so häufig vor wie bei Frauen.

Wie bei den anderen Persönlichkeitsstörungen geht man davon aus, dass die Störung durch das Zusammenwirken von biologischen, psychischen und umweltbezogenen Faktoren entsteht. So tritt eine antisoziale Persönlichkeitsstörung häufiger auf, wenn bereits ein oder beide Elternteile die Störung hatten, was auf eine genetische Ursache hindeutet. Auf der anderen Seite kommen die Betroffenen häufig aus zerrütteten Elternhäusern und haben in ihrer Kindheit Gewalt und Vernachlässigung und wenig Zuwendung erlebt.

Dabei wurde festgestellt, dass die Wahrscheinlichkeit für antisoziales Verhalten erhöht ist, wenn eine bestimmte Genvariante und körperliche Misshandlung bzw. Missbrauch in der Kindheit zusammenkommen. Es handelt sich um die schwach aktive Variante des so genannten MAO-A-Gens, die dazu führt, dass das Enzym Monoaminooxidase-A in geringeren Mengen vorliegt. Das führt wiederum zu einer erhöhten Ausschüttung der Botenstoffe Serotonin, Dopamin und Noradrenalin im Gehirn, die sich auf Aggressivität und Impulsivität auswirken können.

Eine antisoziale Verhaltensstörung in der Kindheit und Jugend, bei der es zu körperlicher Gewalt, kriminellem Verhalten, Lügen und Schuleschwänzen kommt, gilt als Risikofaktor für eine spätere antisoziale Persönlichkeitsstörung. Auch eine Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) in der Kindheit scheint das Risiko für diese Störung zu erhöhen.

Aus Sicht der Psychoanalyse haben die Betroffenen in der Kindheit einen Mangel an elterlicher Liebe erlebt und konnten deshalb kein „Urvertrauen“ zu anderen entwickeln. Dadurch können sie keine emotionalen Bindungen eingehen und entwickeln nur Beziehungen, in denen sie Macht ausüben können oder sich zerstörerisch verhalten.

Die kognitive Verhaltenstherapie geht davon aus, dass auch Lernfaktoren bei der Störung eine Rolle spielen. So haben die Betroffenen das Verhalten vielleicht von ihren Eltern übernommen. Es könnte auch sein, dass die Eltern aggressivem Verhalten besondere Aufmerksamkeit geschenkt haben oder rücksichtsloses, aggressives oder egoistisches Verhalten nicht unterbunden haben. Dieses Verhalten wurde somit belohnt und tritt in der Folge häufiger auf.

Psychotherapeutische Ansätze

Auch bei einer antisozialen Persönlichkeitsstörung stehen psychotherapeutische Behandlungsansätze im Vordergrund. Das Ziel ist dabei vor allem, Eigenschaften des Patienten zu verändern, die zu Aggressivität, Gewalttätigkeit und kriminellen Handlungen führen können. Daher sind wichtige Ziele der Therapie, die zwischenmenschlichen und sozialen Kompetenzen zu verbessern und eine bessere Kontrolle über Impulse zu erreichen, die zu strafbaren Handlungen geführt haben. Außerdem soll das Einfühlungsvermögen der Betroffenen gefördert werden – insbesondere in die Auswirkungen ihrer Handlungen für ihre Opfer. Darüber hinaus lernen die Patienten Strategien, mit denen sie Rückfälle in alte Verhaltensmuster vermeiden können.

Günstig für den Erfolg einer Therapie scheint es zu sein, wenn die Betroffenen Ansätze von Schuldbewusstsein zeigen. Auch wenn sie an anderen psychischen Problemen wie Ängsten oder Depressionen leiden, sind sie häufig eher bereit, in der Therapie mitzuarbeiten und über Veränderungen nachzudenken.

Mögliche Probleme in der Psychotherapie und Lösungsansätze

Eine Besonderheit bei der Psychotherapie ist, dass die Betroffenen meist nicht freiwillig, sondern durch eine gerichtliche Anordnung oder auf Druck ihres Arbeitgebers in die Therapie kommen. Viele nehmen auch zwangsweise an Therapieangeboten in Gefängnissen teil. In vielen Therapiekonzepten wird außerdem vor allem eine Veränderung der Kriminalität und Gewalttätigkeit angestrebt,  weniger eine Veränderung der typischen Persönlichkeitsmerkmale. Deshalb ist die Motivation der Patienten, in der Therapie mitzuarbeiten und ihr Verhalten zu verändern, oft nicht besonders hoch.

Einige Faktoren können aber die Erfolgsaussichten einer Therapie deutlich erhöhen. Dazu gehört, dass der Therapeut selbst an den Erfolg der Therapie glaubt und dies auch den Patienten vermittelt. Günstig ist es, wenn er eine engagierte Haltung einnimmt und einerseits auf die Sichtweise der Patienten eingeht, andererseits aber auch klare Grenzen setzt und die Autorität über die Therapie behält. Die Ziele der Therapie sollten überzeugend dargelegt werden und auf die persönlichen Bedürfnisse der Patienten zugeschnitten sein. Dabei hat sich ein klar strukturiertes Vorgehen, bei dem die Inhalte und ihre Reihenfolge festgelegt sind, als günstig erwiesen.

Eine gezielte Betreuung und Nachsorge über den Zeitraum der Therapie hinaus – zum Beispiel durch den Therapeuten selbst oder einen Bewährungshelfer – kann dazu beitragen, dass der Therapieerfolg auch langfristig stabil bleibt.

Dagegen haben sich eine sehr autoritäre, strafende Haltung, die auf Abschreckung setzt, aber auch eine lockere therapeutische „Gemeinschaft“, bei der den Betroffenen vieles erlaubt ist, als wenig erfolgreich erwiesen.

Psychoanalytische und tiefenpsychologisch-fundierte Therapie

Psychoanalytische Ansätze gehen davon aus, dass sich der Therapeut unterstützend verhalten, aber auch viel Struktur vorgeben sollte. Die Patienten müssen über die Hintergründe ihrer Störung und über Möglichkeiten zur Veränderung aufgeklärt werden. Therapieansätze, die wenig strukturiert sind und in denen Deutungen eine Rolle spielen, werden als wenig zielführend angesehen.

Kognitive Verhaltenstherapie

Eine kognitive Verhaltenstherapie hat sich bei der Behandlung der antisozialen Persönlichkeitsstörung als erfolgreiche  Therapieform erwiesen. Sie kann sowohl das kriminelle Verhalten verringern als auch Persönlichkeitsmerkmale günstig verändern.

Ein wichtiges Element der Therapie ist eine Verbesserung der sozialen Kompetenzen. Die Patienten sollen lernen, wie sie eigene Bedürfnisse verwirklichen, gleichzeitig aber auch auf die Bedürfnisse anderer Menschen Rücksicht nehmen können. Weiterhin können sie üben, die Wünsche, Absichten und Gefühle anderer Menschen besser wahrzunehmen, ihre Selbstkontrolle zu verbessern, positive zwischenmenschliche Beziehungen aufzubauen und mit Ärger besser umzugehen. Dazu werden zum Beispiel Rollenspiele, gedankliche Übungen und Verhaltensexperimente eingesetzt.

Ein weiterer wichtiger Schritt in der Therapie ist, dass die Patienten Mitgefühl für ihre Opfer entwickeln und so auch Verantwortung für ihre Taten übernehmen. Dies kann dadurch geschehen, dass sie sich die Folgen ihrer Straftaten für ihre Opfer vorstellen. Außerdem sollen sie oft zwei Briefe schreiben – einen, in dem sie sich bei ihrem Opfer entschuldigen, und einen, in dem sie aus der Sicht des Opfers schreiben, was er oder sie dem Täter sagen möchte.

Um Rückfällen vorzubeugen, werden Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen gesammelt, die zu einem Rückfall in alte Verhaltensmuster – insbesondere in kriminelles oder gewalttätiges Verhalten – führen könnten. Anschließend werden konkrete Schritte erarbeitet, mit denen gewalttätigen Handlungen möglichst frühzeitig vorgebeugt werden kann. Diese Strategien werden schriftlich festgehalten und dem Patienten, aber auch einer Vertrauensperson, etwa dem Therapeuten oder dem Bewährungshelfer, gegeben. So soll gewährleistet werden, dass alle Beteiligten einem Hineingleiten in erneute Gewalt frühzeitig entgegenwirken können.

Therapie mit Psychopharmaka

Die Einnahme von Psychopharmaka scheint nicht oder nur wenig dazu beizutragen, eine antisoziale Persönlichkeitsstörung wirksam und dauerhaft zu verändern.