Essstörungen, Anorexie und Bulimie

Bei magersüchtigen Patientinnen treten solche Komplikationen regelhaft auf, wenn das Gewicht eine kritische Grenze unterschreitet. Die Behandlung erfordert dann neben der intensiven psychotherapeutischen Zuwendung auch eine internistische Behandlung. Bei Patientinnen mit Bulimia nervosa treten häufig schwere Elektrolytentgleisungen auf, die z.B. eine internistische Mitbehandlung erforderlich machen.

Anders als in früheren Zeiten machen sich die meisten Menschen in unserer Kultur heute keine Sorgen mehr darüber, ob genug Nahrung vorhanden ist. Im Gegenteil: Viele haben Angst, zuviel zu essen. Sie beobachten, kontrollieren und zügeln ihr Essverhalten, um abzunehmen oder wenigstens nicht zuzunehmen.

Verantwortlich dafür ist nicht immer das Streben nach Gesundheit, sondern sehr häufig ein übertriebenes Schlankheitsideal. Vorbilder aus Mode und Medien lassen glauben, nur schlanke, magere Menschen sind schön und werden anerkannt.

Wer diesen Vorbildern nacheifert und viel Mühe in die Kontrolle des Essverhaltens investiert, bei dem können schon geringe Abweichungen in Körpergewicht und Figur regelrechte Panik auslösen, zu dick zu sein. Doch jede Diät kann der Beginn einer Essstörung sein!

Das Essen verliert seine Normalität. Diäten, Fasten, Aussparen von „verbotenen“ Lebensmitteln, exzessiver Sport und sogar Abführmittel werden alltäglich. Schon nach einigen Wochen kann aus restriktivem Essen eine ernsthafte Störung entstehen: Alles Denken kreist nur noch um das Thema Essen, immer mehr Speisen lösen Angst vor dem Dicksein aus und werden ganz vermieden, das eigene Selbstwertgefühl hängt mehr und mehr vom Körpergewicht und von der Figur ab.

Nicht nur das Verhalten und Erleben, auch der Körper verändert sich: Es kommt zu dramatischen Stoffwechselveränderungen, wichtige Hormone und andere Botenstoffe des Körpers werden nicht mehr im normalen Ausmaß produziert, das natürliche Hunger-Sattheits-Gefühl fällt aus. Es kann zu Heißhungerattacken und Essanfällen kommen, die dann wieder Angst vor dem Dicksein auslösen. Die Wahrnehmung des eigenen Körpers ist gestört, so dass viele von Essstörungen Betroffene sich auch dann noch als viel zu dick empfinden, wenn sie normalgewichtig oder sogar untergewichtig sind. Schon nach kurzer Zeit ist dieser Teufelskreis aus eigener Kraft nicht mehr aufzuhalten. Die Konsequenz sind ernsthafte Essstörungen: Magersucht (Anorexia nervosa) oder Ess-Brech-Sucht (Bulimia nervosa). Solche Erkrankungen haben meistens fatale Folgen für die Betroffenen und ihre Familien.

Die moderne Psychotherapie gibt Anlass, optimistisch zu sein. Mit erfahrenen und qualifizierten Spezialisten können heute auch schwere und langdauernde Essstörungen mit sehr gutem Erfolg behandelt werden. Die Klinik hat sich u.a. auf die Behandlung von Essstörungen fokusiert. Für sie bieten wir Therapiekonzepte an. Denn um eine Essstörung zu behandeln, ist es wichtig, die Erscheinungsformen und Hintergründe dieser Erkrankungen genau zu kennen; zu verstehen, wie die Störung entstanden ist und wodurch sie aufrechterhalten wird.

Mit Intervallbehandlungen, die abwechselnd aus stationären und ambulanten Phasen bestehen, können langdauernde Klinikaufenthalte vermieden werden; die Alltagsnähe und Intensität der Therapie erlauben eine hohe Konzentration der Behandlungen und die individuelle Anpassung der therapeutischen Maßnahmen an die persönliche Problematik der Betroffenen sorgt für stabile Behandlungserfolge. Die ambulanten Intervalle werden von bereits vorher kontaktierten und/oder aufgesuchten ambulanten Behandlern und nicht durch uns durchgeführt. Letztere übernimmt aber gern auf Wunsch des Patienten eine Kontaktaufnahme und Übergabe während/nach der stationären Therapie an den Behandler. Zudem gibt es über einen gewissen Zeitraum noch die Möglichkeit einer telefonischen Nachbetreuung durch uns.

Im Folgendem können Sie – getrennt für die „Anorexie nervosa“ und die „Bulimia nervös“ – einiges über die besonderen Merkmale der Störungen lesen, die diagnostischen Kriterien, den Verlauf der einzelnen Essstörungen kennenlernen, sich über die Ursachen und die Aufrechterhaltung und vor allem über die Behandlungsmethoden bei Essstörungen informieren.

Erfahrungsberichte von ehemaligen Patienten können einen zusätzlichen Eindruck von der Art der Behandlung geben. Falls noch Fragen offen sind, können Ihnen vielleicht unsere Hinweise auf interessante Bücher und Zeitschriften helfen, eine Antwort zu bekommen.

Die Anorexia nervosa (Magersucht), die auf gestörtes Essverhalten zurückzuführen ist (es gibt auch körperlich bedingte Zustände von Abmagerung), weist einige sehr deutliche Merkmale auf, die es Fachleuten möglich machen, zuverlässig die richtige Diagnose zu stellen. Und auch für Betroffene und ihre Angehörigen oder Freunde ist es wichtig zu wissen, woran man eine Magersucht erkennen kann. Denn manche Merkmale können schon aufmerksam machen, noch bevor der Körper dramatisch abgemagert ist.

Der Versuch, möglichst viel abzunehmen, oder auch die Weigerung, das Gewicht zu erreichen, das für das Lebensalter und für die Körpergröße normal wäre, sind sicher die auffallendsten Merkmale der Magersucht. Wenn eine Person also deutlich weniger wiegt (ca. 15%), als eigentlich zu erwarten wäre, und auf keinen Fall mehr wiegen möchte, sogar weiter abnehmen will, ist dies ein ernster Hinweis auf eine Magersucht. Heute wird Untergewicht mit dem sog. „body-mass-index“ (BMI) festgestellt, weil dieser Wert auch die Körpergröße berücksichtigt. Dabei geht man nach folgender Formel vor: Körpergewicht (in kg) geteilt durch das Quadrat der Körpergröße (in m). Ein BMI von 19 bis 25 gilt als normalgewichtig. Bei einem BMI, der kleiner als 18 ist, muss sehr ernsthaft von einer Anorexie ausgegangen werden.

Untergewicht ist zwar das wichtigste, aber nicht das einzige Merkmal der Magersucht. Auffallend sind deutliche Veränderungen im alltäglichen Essverhalten: Die Tendenz, das Essverhalten sehr zu kontrollieren, also bestimmte, meist fetthaltige oder kalorienreiche, Lebensmittel zu vermeiden; das Bestreben, die Nahrungsaufnahme möglichst weit einzuschränken, z.B. bestimmte Mahlzeiten wegzulassen oder nur teilweise zu essen; das Bemühen, bei fast allen Mahlzeiten die Kalorien und Nährstoffzusammensetzung zu berechnen.

Mehr und mehr Lebensmittel werden zu „verbotenen“ Lebensmitteln, sie zu essen würde eine panische Angst vor Gewichtszunahme auslösen. Bei gemeinsamen Mahlzeiten werden deshalb oft Ausreden benutzt, oder Argumente, die auf den ersten Blick einleuchtend oder sogar vernünftig erscheinen (hoher Cholesteringehalt, zuviel Fleisch, empfindlicher Magen, bestimmte Unverträglichkeiten usw.), jedoch alle das Ziel haben, das Essen zu reduzieren.

Nicht nur Fasten, sondern noch vielfältige andere Verhaltensweisen werden eingesetzt, um abzunehmen. Eine der auffälligsten Möglichkeiten ist das absichtliche Erbrechen nach den Mahlzeiten, bei einigen wird Erbrechen jedes Mal, bei anderen nur nach bestimmten Mahlzeiten eingesetzt. Eine weitere Möglichkeit ist die regelmäßige Einnahme von Abführmitteln oder Medikamenten zur Entwässerung, nicht selten in großen Mengen bis zu 100facher Überdosierung. Andere Patientinnen und Patienten treiben stattdessen oder zusätzlich in extremer Weise Sport, z.B. Joggen, Radfahren oder exzessive Fitness-Übungen.

Die Angst, dick zu sein oder dick zu werden, ist ein ganz zentrales Merkmal essgestörter Patienten. Es geht nicht mehr nur um eine Einstellung (schlank ist schön), sondern um eine heftige emotionale und körperlich spürbare Reaktion, die durch Essen, bestimmte Lebensmittel und auch durch eine Konfrontation mit dem Körpergewicht und der Figur ausgelöst wird: Panik. Die Angst ist durch den „Verstand“ kaum noch zu steuern, sie wird für die Betroffenen so unerträglich, dass sie nur eine Möglichkeit sehen, sie zu beherrschen: Kontrolle des Essverhaltens, um Gewicht abzunehmen.

Das ganze Denken dreht sich fast nur noch um das Thema Essen. Jede Mahlzeit, jedes Lebensmittel wird auf Kalorienzahl, Fett- und Eiweißgehalt geprüft, die tägliche Kalorienzufuhr wird gezählt, die Mengen und Größen der Mahlzeiten werden genau registriert. Kontrolliert wird natürlich ganz besonders, ob sich das eingeschränkte Essverhalten auch in Ergebnissen zeigt: Tägliches Wiegen, manchmal oft am Tag, und dabei die Orientierung an „magischen Grenzen“, d.h. dass ein bestimmtes Körpergewicht nicht überschritten werden darf; oft wird diese Grenze immer weiter gesenkt. Auch die Figur wird oft und kritisch kontrolliert, manchmal vor dem Spiegel, oder anhand von Kleidergrößen, oder durch Abtasten von „kritischen“ Stellen.

Die eigene Wahrnehmung ändert sich radikal. Der Körper, insbesondere die Figur, wird als viel zu dick wahrgenommen oder besser gesagt „empfunden“, selbst dann, wenn die Person schon sehr untergewichtig und offensichtlich sehr abgemagert ist. Man nennt dieses Phänomen „Körperschemastörung“. Die Betroffenen „wissen“ zwar, wie dünn sie sind, aber sie „fühlen“ sich weiterhin zu dick. Dieses täuschende Gefühl ist stärker als der Blick und das Wissen, denn durch die körperlichen Veränderungen im Hirnstoffwechsel ist auch die Figurwahrnehmung erheblich gestört. Auch andere Wahrnehmungen sind gestört, z.B. das Gespür für Hunger und Sattheit. Eine essgestörte Person kann sich nicht mehr auf dieses Gefühl verlassen, sie kann es nicht mehr zuverlässig oder überhaupt noch wahrnehmen – und muss es durch Kontrolle, also Kalorienzählen ersetzen.

Bei einigen Magersüchtigen reagiert der Körper auf das geänderte Essverhalten mit regelrechten Attacken von Heißhunger, die nicht immer zu kontrollieren sind. Dann kommt es zu Fressattacken, bei denen – ähnlich wie bei bulimischen Patientinnen – große Mengen an kalorienreicher Nahrung verschlungen werden, um sie anschließend wieder zu erbrechen. Wenn solche Fressattacken vorkommen, bedeutet das übrigens nicht, dass sich die Magersucht in eine Bulimie verwandelt hat: Solange die essgestörte Patientin untergewichtig ist, handelt es sich immer um eine Anorexia nervosa.

Je länger die Magersucht andauert, desto mehr hängt der Selbstwert der betroffenen Person vom erreichten Körpergewicht und von der Form der Figur ab. Alles Denken kreist zunehmend um Kalorien, Körpergewicht, Figur, Essen und Kontrolle des Essens. Andere Lebensbereiche, die früher die Selbsteinschätzung geprägt haben, wie z.B. Beziehungen, Bedürfnisse, Interessen, Fähigkeiten, Aktivitäten usw. spielen kaum noch eine Rolle für die Tatsache, ob man sich akzeptiert oder nicht. Gefühle werden weniger wahrgenommen, dafür werden Disziplin und Kontrolle immer bedeutsamer. Das Bedürfnis nach Kontrolle, Erfolgserlebnissen, Kompetenz und Selbständigkeit wird mehr und mehr durch das Essverhalten befriedigt. Mit zunehmender Erkrankungsdauer vermindern sich Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit, es kommt häufiger zu einer Depression, Interesseverlust oder Apathie. Beziehungen werden immer weniger gepflegt, die soziale Isolation – auch innerhalb der Familie – wird stärker, der Umgang mit anderen Menschen wird eingeschränkter und restriktiver.

Anders als die Magersucht ist die bulimische Essstörung nicht auf den ersten Blick zu erkennen: Die Betroffenen leiden zwar unter ihrem gestörten Essverhalten, das durchaus auch sehr extreme Formen annehmen kann, doch rein äußerlich ist erst einmal nichts zu sehen. Denn bulimische Patientinnen sind nicht untergewichtig, und sie leiden in der Regel auch nicht unter Übergewicht. Es gibt jedoch einige auffällige Merkmale im Verhalten der Patientinnen, die es neben den körperlichen Veränderungen Fachleuten möglich machen, eine richtige Diagnose zu stellen. Und auch für Betroffene und ihre Angehörigen oder Freunde ist es wichtig zu wissen, woran man eine bulimische Essstörung erkennen kann.

Das Symptom, unter denen die Betroffenen am meisten leiden, ist die nicht kontrollierbare Neigung der Patientinnen zu Heißhungeranfällen mit anschließenden Essattacken (die Betroffenen sprechen lieber von Essanfällen). Regelmäßig, mehrmals die Woche oder sogar mehrfach am Tag, kommt es zu solchen „Attacken“, bei denen der Heißhunger nicht kontrolliert werden kann und bei denen große Mengen an Nahrung „verschlungen“ werden. Bei einigen Patientinnen ist es nur die ganze Tafel Schokolade, bei anderen sind es z.B. große Dosen Nudeln in Tomatensoße (kalt), ein großes Brot, ein Glas Schokolade, eine Schachtel Pralinen oder Kekse, 1 Kilo Speiseeis und noch mehr.

Manchmal enthalten diese Mengen 4000 oder gar 8000 Kcal, in Einzelfällen auch 12.000 oder mehr als 15.000 Kcal. Für solche Essanfälle ist es typisch, dass vor allem kalorienreiche, süße Nahrung verschlungen wird; außerdem sind die verwendeten Lebensmittel häufig weich und werden nicht in heißem Zustand gegessen, denn das würde wehtun oder zu Verletzungen des Schlundes oder der Speiseröhre führen. Typisch ist es auch, dass der Heißhunger bei diesen Essattacken nicht kontrolliert werden kann, so dass die Betroffenen gar nicht aufhören können, obwohl sie es wollen.

Die Angst, dick zu sein oder dick zu werden, ist ein ganz zentrales Merkmal essgestörter Patienten – nicht nur bei der Magersucht, sondern auch bei der Bulimie. Diese Angst ist nicht nur eine „Marotte“, sondern eine heftige emotionale und körperlich spürbare Reaktion, die durch bestimmte Lebensmittel und auch durch die Konfrontation mit dem Körpergewicht und der Figur ausgelöst wird, ganz besonders aber durch die Essanfälle: Es entsteht regelrechte Panik. Die Angst ist durch den „Verstand“ kaum noch zu steuern, sie wird für die Betroffenen so unerträglich, dass sie nur die Möglichkeit sehen, mit mehr oder weniger drastischen Gegenmaßnahmen gegenzusteuern.

Gegenmaßnahmen
Aus Angst, nach solchen Essanfällen dick zu werden, oder weil das Völlegefühl unerträglich wird, greifen die betroffenen Patientinnen zu Gegenmaßnahmen, um nicht zuzunehmen oder sich wieder besser zu fühlen. Die bekannteste und schnellste Möglichkeit ist das absichtliche Erbrechen nach solchen Essanfällen. Nach anfänglichen Schwierigkeiten (absichtliches Erbrechen kann sehr unangenehm sein!) gelingt es den meisten Patientinnen, das Erbrechen relativ schnell und problemlos herbeizuführen, irgendwann geht es fast schon automatisch.
Auf jeden Fall aber erreichen die Patientinnen damit eine wirksame Erleichterung: Die Angst vor dem Dicksein lässt nach, das Völlegefühl verschwindet, aber auch andere unangenehme Gefühle wie z.B. innerer Druck und Anspannung hören auf. Nicht alle Patientinnen jedoch erbrechen nach Essanfällen: Einige setzen große Mengen an Abführmitteln ein, um die Angst vor dem Dicksein zu kontrollieren; andere treiben exzessiv Sport, um die großen Kalorienmengen zu verbrennen; wieder andere fasten an den Folgetagen, um eine Gewichtszunahme zu verhindern.

Essverhalten
Nicht nur Erbrechen, Sport oder Abführmittel werden eingesetzt, um das Dickwerden zu verhindern. Sondern auch das alltägliche Essverhalten ist durch eine ständige Kontrolle geprägt. Das ganze Denken dreht sich fast nur noch um das Thema Essen. Ähnlich wie bei magersüchtigen Patientinnen wird jede Mahlzeit, jedes Lebensmittel auf Kalorienzahl, Fett- und Eiweißgehalt geprüft, die tägliche Kalorienzufuhr wird gezählt, die Mengen und Größen der Mahlzeiten werden genau registriert. Kontrolliert wird natürlich ganz besonders, ob sich das eingeschränkte Essverhalten auch in Ergebnissen zeigt: Tägliches Wiegen, manchmal oft am Tag, und dabei die Orientierung an „magischen Grenzen“, d.h. dass ein bestimmtes Körpergewicht nicht überschritten werden darf. Anders als bei magersüchtigen Patientinnen wird diese Grenze jedoch nicht immer weiter gesenkt, sondern die bulimischen Patientinnen achten vor allem darauf, nicht weiter zuzunehmen.

Wahrnehmung
Ähnlich wie bei magersüchtigen Patientinnen ändert sich auch bei bulimisch gestörten Patientinnen die Körperwahrnehmung. Die Figur wird als zu dick wahrgenommen, auch dann, wenn die Person eindeutig normalgewichtig ist. Auch andere Wahrnehmungen sind gestört, z.B. das Gespür für Hunger und Sattheit. Die Patientin mit Bulimia nervosa kann sich nicht mehr auf dieses Gefühl verlassen, sie kann es nicht mehr zuverlässig wahrnehmen – und muss es durch Kontrolle, also Kalorienzählen ersetzen. Auch die Selbsteinschätzung, der Selbstwert werden überwiegend von der Form der Figur und dem Körpergewicht beeinflusst: Alles Denken kreist zunehmend um Kalorien, Körpergewicht, Figur, Essen und Kontrolle des Essens. Andere Lebensbereiche, die früher die Selbsteinschätzung geprägt haben, wie z.B. Beziehungen, Bedürfnisse, Interessen, Fähigkeiten, Aktivitäten usw. spielen kaum noch eine Rolle für die Tatsache, ob man sich akzeptiert oder nicht.

Psychische Veränderungen
Je länger die Bulimie andauert, desto mehr hängt das Wohlergehen der betroffenen Person vom Körpergewicht und von der Form der Figur ab. Das Essen, besonders die Essanfälle mit den anschließenden Gegenmaßnahmen, wird bald zum Ersatz für den Umgang mit Belastungen. Essen lenkt ab, beruhigt und entspannt, und auch die Gegenmaßnahmen wie z.B. das Erbrechen oder der Sport, dienen jetzt dazu, Spannungen abzubauen, Gefühle zu regulieren, innere Leere oder Unruhe zu bekämpfen. Beziehungen werden immer weniger gepflegt, die soziale Isolation – auch innerhalb der Familie – wird stärker, der Umgang mit anderen Menschen wird eingeschränkter, die Betroffenen sind mehr und mehr auf ihr gestörtes Essverhalten angewiesen, um mit ihren Gefühlen zurechtzukommen. Langfristig kommt es so zu noch mehr Stimmungsschwankungen, sehr häufig sind depressive Verstimmungen.

Körperliche Veränderungen
Durch das veränderte Essverhalten (restriktiv essen), und vor allem auch durch die Essattacken und die Gegenmaßnahmen werden dem Körper erhebliche Umstellungen abverlangt. Wie bei der Magersucht ändert der Körper schon mit dem restriktiven Essen seinen Stoffwechsel. Der Grundumsatz wird umgestellt, es werden weniger Kalorien verbrannt und mehr gespeichert, der Körper arbeitet gewissermaßen „auf Sparflamme“.
Es kommt zu Verschiebungen im Wasser- und Elektrolythaushalt, das bedeutet, dass wichtige Spurenelemente wie Kalium nicht mehr im normalen Sinne für den Haushalt des Körpers zur Verfügung stehen. Eine der zahlreichen Folgen dieser Umstellung sind z.B. Herzrhythmusstörungen, Probleme der Nierenfunktionen, Hautveränderungen, aber auch starke Änderungen des Hormonhaushalts: Sehr schnell bleibt die Menstruation aus, der weibliche Zyklus ist „stillgelegt“.

Auffallend ist in diesem Zusammenhang auch die Stilllegung des Hunger-Sattheits-Gefühls (s.o.). Als Folge der Essanfälle und des Erbrechens (wie auch anderer Gegenmaßnahmen) lassen sich bei bulimischen Patientinnen zudem typische Vergrößerungen der Ohrspeicheldrüsen beobachten (der Körper muss beim Schlingen wie beim Erbrechen enorme Mengen an Speichel produzieren), die nach gewisser Zeit dann zu Veränderungen in der Gesichtsform („Hamsterbäckchen“) führen. Typisch sind auch Verletzungen und Entzündungen der Speiseröhre und des Mundinnenraumes, Magenbeschwerden, Erosionen des Zahnschmelzes an der Innenseite der Zähne (als Folge der Magensäure, die beim Erbrechen die Zähne angreift).

Zusammenfassung:
Diese unterschiedlichen Merkmale zeigen, dass es sich bei der Bulimia nervosa (wie auch bei der Magersucht) um eine sehr komplexe psychische und gleichzeitig körperliche Erkrankung handelt, die ernsthafte Folgen haben kann, wenn sie nicht richtig behandelt wird. Die Gemeinsamkeiten mit der Magersucht sind deutlich, doch auch die Unterschiede: Patientinnen mit Bulimia nervosa sind normalgewichtig, doch ihr Erleben und Verhalten ist ähnlich wie bei magersüchtigen Patientinnen erheblich eingeschränkt und gestört, und hat weitreichende psychische und körperliche Folgen.

Die bulimische Essstörung kann heute sehr gut behandelt werden, es stehen in der modernen Psychotherapie eine Vielzahl von gut überprüften Methoden zur Verfügung, die eine sichere und langfristig stabile Genesung möglich machen. Es ist aber zunächst notwendig, die richtige Diagnose der Bulimie zu stellen. Dazu sollte unbedingt professionelle Hilfe in Anspruch genommen werden.

Prof. Dr. Dr. Erich W. Burrer

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