Histrionische Persönlichkeitsstörung

Hanna, 35 Jahre alt und ledig, sucht wegen Depressionen eine Psychotherapie auf. Auf einem Depressionsfragebogen, den sie vorher ausgefüllt hat, erzielt sie einen ungewöhnlich hohen Wert. Zur ersten Therapiestunde kommt sie sehr schick gekleidet und perfekt geschminkt. Ihre erste Aussage ist: „Ich wette, Sie denken nicht, dass ich depressiv bin. Aber nur weil ich nicht depressiv aussehe, heißt das noch lange nichts.“

Anschließend berichtet Hanna ausführlich und dramatisch von den vielen emotionalen Krisen, die sie in letzter Zeit durchgemacht hat, ihrer inneren Leere und ihren Wutanfällen. Dabei gibt sie an, dass sie jeden Tag viel Zeit mit ihrem Äußeren verbringt und viele sexuelle Kontakte hat. Die Männer trifft sie in verschiedenen Kneipe und Bars, manchmal hat sie in einer Woche mit zwei oder drei Männern Sex. Zu diesem Verhalten sagt sie: „Wenn die Männer mich attraktiv finden, hilft es mir, meine Depressionen und negativen Gedanken zu vergessen. Was ist daran verkehrt?“

Menschen mit einem histrionischen Persönlichkeitsstil – der einer histrionischen Persönlichkeitsstörung ähnelt, aber weniger stark ausgeprägt ist – neigen dazu, sich besonders ausdrucksvoll selbst dazustellen. Sie sind oft liebenswürdig und lassen sich stärker durch ihre Intuition leiten als durch analytisches, zielgerichtetes Denken. Solche Menschen sind leicht durch andere oder durch die äußeren Umstände zu beeinflussen und haben ein gutes Gespür für Atmosphäre. Oft neigen sie auch zu Unbeständigkeit. Sie arbeiten häufig in Berufen, in denen Selbstdarstellung eine Rolle spielt, zum Beispiel als Schauspieler.

Die Betroffenen zeigen nach DSM ein tiefgreifendes Muster übermäßiger Emotionalität oder ein ständiges Streben nach Aufmerksamkeit. Die Störung beginnt im frühen Erwachsenenalter, und das Verhalten zeigt sich in verschiedensten Lebenssituationen.

Nach DSM müssen mindestens fünf der folgenden Kriterien erfüllt sein:

1. Die Betroffenen fühlen sich in Situationen, in denen sie nicht im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen, unwohl.
2. In Kontakten zu anderen verhalten sie sich oft unangemessen sexuell-verführerisch oder provokant.
3. Sie zeigen einen rasch wechselnden, oberflächlichen Gefühlsausdruck.
4. Sie nutzen regelmäßig ihr Aussehen, um die Aufmerksamkeit anderer auf sich zu ziehen.
5. Sie haben einen übertrieben nach Eindruck heischenden, wenig detaillierten Sprachstil.
6. Ihr Verhalten ist dadurch charakterisiert, dass sie ihre eigene Person dramatisieren, theatralisch sind und ihre Gefühle übertrieben ausdrücken.
7. Die Betroffenen sind suggestibel, das heißt, durch andere Personen oder Umstände leicht beeinflussbar.
8. Sie fassen zwischenmenschliche Beziehungen als enger auf als sie es tatsächlich sind.

In der ICD-10 wird die Störung ähnlich beschrieben. Zusätzlich zu den Hauptmerkmalen können nach ICD-10 weitere Merkmale vorkommen, die aber für die Diagnosestellung nicht unbedingt erforderlich sind. Dazu gehören ein egozentrisches und selbstbezogenes Verhalten, das ständige Verlangen nach Anerkennung, eine fehlende Bezugnahme auf andere, eine leichte Verletzbarkeit und ständiges manipulatives Verhalten.

Nach aktuellen Studien leiden etwa zwei bis drei Prozent der Bevölkerung an einer histrionischen Persönlichkeitsstörung. Dabei sind Männer und Frauen vermutlich gleich häufig betroffen.

In vielen Fällen besteht gleichzeitig eine Depression oder eine Angststörung. Außerdem kommt die Störung häufig zusammen mit einer narzisstischen oder einer Borderline-Persönlichkeitsstörung vor.

Auch bei dieser Störung geht man von einem Zusammenwirken von biologischen, psychologischen und Umweltfaktoren aus.

Aus psychoanalytischer Sicht war in der Kindheit die Beziehung zu den Eltern gestört. Demnach haben sich die Eltern kalt und kontrollierend verhalten, und die Betroffenen haben sich nicht geliebt gefühlt und hatten ständig Angst davor, verlassen zu werden. Dadurch haben sie eine ausgeprägte Selbstwertproblematik entwickelt. Sie verhalten sich nun übertrieben emotional oder führen bewusst Krisen herbei, weil dies ihre einzige Möglichkeit ist, Aufmerksamkeit oder Unterstützung zu erhalten.

Aus Sicht der kognitiven Verhaltenstherapie könnten das übertrieben emotionale Verhalten und die ständige Beschäftigung mit sich selbst dazu führen, dass weniger Platz für objektives Faktenwissen oder genaue Erinnerungen bleibt. Dies könnten die vage, wenig detaillierte Denk- und Sprechweise und die starke Beeinflussbarkeit erklären. Außerdem haben die Betroffenen vermutlich ungünstige Überzeugungen, zum Beispiel, dass sie unfähig sind, für sich selbst zu sorgen. Dadurch haben sie das Gefühl, ständig andere zu brauchen, um ihre Bedürfnisse zu befriedigen.

Psychotherapeutische Ansätze

Im Vergleich zu anderen Persönlichkeitsstörungen kommen die Betroffenen häufig aus eigenem Antrieb in eine Therapie. Dabei suchen sie aber meist wegen anderer Probleme Hilfe, vor allem wegen Depressionen, psychosomatischen Beschwerden oder dissoziativen Symptomen (bei denen jemand sich selbst oder seine Umgebung als unwirklich erlebt).

Wichtige Ziele in der Therapie sind, dass die Patienten ein stabileres Selbstbild entwickeln, mehr Selbstkontrolle und Selbstsicherheit bekommen und stabilere zwischenmenschliche Beziehungen aufbauen können. Außerdem sollen sie lernen, ihre emotionale Sprunghaftigkeit zu verringern, auch Alleinsein und Langeweile auszuhalten und sich über langfristige Ziele im Leben Gedanken zu machen.

Mögliche Probleme in der Psychotherapie und Lösungsansätze

Eine histrionische Persönlichkeitsstörung ist oft schwer zu behandeln, weil die Betroffenen ihr Verhalten oft nicht als problematisch ansehen und es auch nur schwer und langsam verändern können. Weitere Schwierigkeiten in der Therapie sind, dass die Patienten häufig überhöhte Ansprüche haben, ihre Probleme dramatisieren, zu unvermittelten Gefühlsausbrüchen neigen oder nur oberflächliche Veränderungen einleiten – zum Beispiel, um dem Therapeuten zu gefallen.

Wichtig ist deshalb, ihnen behutsam die psychischen Hintergründe ihrer vielfältigen Probleme bewusst zu machen. Wegen des manipulativen Verhaltens (zum Beispiel Dramatisierung der eigenen Probleme, um einen bestimmten Zweck zu erreichen) sollte der Therapeut klare Regeln aufstellen und Grenzen setzen. Auch ein strukturiertes Vorgehen, das den Patienten Orientierung gibt, wird als sinnvoll angesehen.

Problematisch ist auch, dass in der Therapie leicht ein Dilemma entstehen kann: Gibt der Therapeut viele Hilfestellungen oder nimmt dem Patienten Entscheidungen ab, fördert er indirekt das Bedürfnis nach ständiger Aufmerksamkeit und Unterstützung. Ist er dagegen mit Hilfestellungen zurückhaltend, kann dies zum Abbruch der Therapie führen.

Deshalb ist es wichtig, in der Therapie einen Mittelweg zu finden, bei dem sowohl das Bedürfnis nach Unterstützung und Bindung als auch das Bedürfnis nach Selbstkontrolle und Autonomie unterstützt wird.

Psychoanalytische und tiefenpsychologisch-fundierte Therapie

Es wird meist davon ausgegangen, dass eine längerfristige Therapie notwendig ist. Dabei sollte der Therapeut sich unterstützend und wertschätzend verhalten und dem Patienten ein Gefühl der Sicherheit geben. Auf diese Weise vermittelt er ihm ein positives Modell für zwischenmenschliche Beziehungen. Dies kann dazu beitragen, die Neigung zu übertrieben emotionalem Verhalten zu verringern.

Mit der Zeit sollte der Therapeut den Patienten behutsam über seine Erkrankung aufklären. Außerdem arbeitet darauf hin, das ständige Verlangen nach Aufmerksamkeit und danach, Bedürfnisse unmittelbar zu befriedigen, zu hinterfragen. Die Patienten sollen lernen, zwischen realen, erfüllbaren und sozial nicht erfüllbaren Bedürfnissen zu unterscheiden und ein stärker an die Realität angepasstes Verhalten entwickeln.

Kognitive Verhaltenstherapie

Auch in der kognitiven Verhaltenstherapie wird eine längerfristige Therapie als sinnvoll angesehen. In der Therapie sollen sich die Patienten allmählich ihrer Neigung bewusst werden, ihre Bedürfnisse nur durch andere zu befriedigen. Anschließend können sie lernen, diese selbst zu erfüllen und ihre Bedürfnisse gegenüber anderen auf ein erfüllbares Maß zurückzunehmen.

Ein wichtiger Aspekt in der Therapie sind Übungen zur Wahrnehmung von Gefühlen. Dabei lernen die Patienten allmählich, ihre „echten“ Gefühle von denen, die sie nur inszenieren, zu unterscheiden. Außerdem können ungünstige Überzeugungen herausgearbeitet, hinterfragt und allmählich verändert werden – zum  Beispiel die Überzeugung, hilflos und stets auf andere angewiesen zu sein. Um Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Beziehungen zu verändern, können konkrete Situationen in Rollenspielen geübt werden. Außerdem können die Patienten Problemlösestrategien einüben, die es ihnen ermöglichen, Probleme realistischer einzuschätzen und systematisch nach Lösungen zu suchen.

Um mehr Struktur im Leben der Patienten zu schaffen und ihre Selbständigkeit und Selbstkontrolle zu stärken, werden häufig Aufgaben zur Selbstbeobachtung und Hausaufgaben, in denen sie Aufgaben selbstständig übernehmen sollen, eingesetzt. Außerdem können die Betroffenen üben, etwas alleine zu unternehmen oder eine angefangene Aufgabe alleine zu Ende zu führen, um so ihre emotionale Sprunghaftigkeit zu reduzieren.

Damit die Veränderungen auch langfristig beibehalten werden, sollte die Therapie noch eine Zeitlang weitergeführt werden, wenn sich die Symptomatik deutlich verbessert hat und die Patienten mehr Selbstsicherheit erreicht haben. In dieser Phase der Therapie können sie dazu angeregt werden, über den Sinn und die wichtigsten Inhalte ihres Lebens und über zukünftige Ziele nachzudenken.

Gruppentherapie

In einer Gruppentherapie erhalten die Patienten Rückmeldungen von den anderen Gruppenmitgliedern. Dies  kann dazu beitragen, dass sie ihre Probleme im Verhalten besser erkennen und sie so allmählich verändern können.

Therapie mit Psychopharmaka

Psychopharmaka werden in der Regel nicht als sinnvoll angesehen, um eine histrionische Persönlichkeitsstörung zu behandeln. Sie werden meist nur eingesetzt, wenn gleichzeitig eine andere psychische  Störung vorliegt, etwa eine Depression oder eine Angststörung.