Posttraumatische Belastungsstörungen

Eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) kann nach außergewöhnlichen Lebensereignissen mit hohen seelischen Belastungen (z. B. Gewaltanwendung, Naturkatastrophen oder Kriegsereignisse) auftreten. Dabei wird das Schreckensereignis immer wieder durchlebt und erzeugt eine schwere, langdauernde und chronische Angst. Diese führt zu einem hohen Leidensdruck bei den Betroffenen: Die Folgen sind Aggressivität, Verschlossenheit, Vermeidungsreaktionen, Depression oder sozialer Rückzug.

Eine posttraumatische Belastungsstörung kann z. B. wie bei folgender Patientin ablaufen
Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung
Auslösende Ereignisse
Häufige Anzeichen
Vermeidungsverhalten
Ursachen einer Belastungsstörung
Behandlung einer posttraumatischen Belastungsstörung
Beginn der Psychotherapie
Dem Trauma die Dominanz nehmen
Trauma wird oft als Diagnose nicht erfasst
Phasen der Trauma-Therapie
Psychodynamisch Imaginative Trauma-Therapie (PITT)
EMDR-Therapie
Verhaltenstherapie
Therapie mit Medikamenten
Information zur Medikation
Eine posttraumatische Belastungsstörung kann z. B. wie bei folgender Patientin ablaufen

Frau M. hat einen Beruf, bei dem sie viel reisen muss. Heute war sie in Zürich, sie nimmt den letzten Flieger zurück nach Hamburg. Der landet zwar fast zur gewohnten Zeit, es ist aber sehr dunkel geworden. Frau M. hat ihr Auto in der Nähe geparkt. Sie musste jedoch bis zum 5. Stock des Parkhauses hochfahren, um einen freien Platz zu bekommen. Das Parkhaus ist nur schlecht beleuchtet und kein Mensch ist zu sehen. Als Frau M. auf ihr Auto zugeht, hört sie hinter sich Geräusche. Sie nimmt zwei vermummte Personen wahr, die auf sie zugehen. Sie bekommt Panik, beginnt zu rennen, um ihren Wagen zu erreichen. Doch die Personen fangen sie und entwenden Koffer sowie Handtasche. Sie ruft um Hilfe. Einer der Männer hält ihr den Mund zu, da kommt ein Auto. Die Männer flüchten.

Zunächst konnte Frau M. das Geschehen ganz gut verarbeiten: Sie hat die Polizei benachrichtigt, ist nach Hause gefahren und hat ihren Job in ihrem Betrieb erledigt. Nach zwei Wochen fängt sie jedoch an, den Überfall nochmals zu durchleben.

Anfänglich träumt sie davon, dann tritt jede einzelne Sequenz auch am Tag auf. Panik entwickelt sich. Dann erlebt sie Anspannung, hört auf kleinste Geräusche, sie kann sich nicht mehr zusammennehmen, ist nervös und leicht erregbar. Für ihre Reisen zieht sie nun die Bahn vor, in ein Parkhaus traut sie sich nicht mehr. Sie hat vor einer erneuten Begegnung mit Dieben Angst: In ihrer Vorstellung wird sie von den Dieben verletzt oder getötet.

Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung

Zu den Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung zählen Albträume und aufdrängende Erinnerungen.

Unter einer posttraumatischen Belastungsstörung wird eine seelische Störung verstanden, die Wochen, Monate oder in Einzelfällen sogar Jahre nach einem belastenden Ereignis (= Trauma) auftritt. Das Trauma der außergewöhnlichen Bedrohung (Todesbedrohung, Lebensgefahr, Körperverletzung bei sich oder anderen) verfolgt die Betroffenen in Form von Albträumen und/oder aufdringlichen Nachhallerinnerungen weiter, löst eine tiefe Verzweiflung aus und führt zu körperlichen Symptomen.

Das Ausmaß der Belastung ist abhängig von der Möglichkeit der individuellen Bewältigung des Ereignisses. Die höchsten Risiken für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung stellen Vergewaltigung, Kindesmisshandlungen und Kriegserlebnisse dar.

Auslösende Ereignisse

Posttraumatische Belastungsstörungen werden häufig ausgelöst durch Gewaltanwendungen/Überfälle, Misshandlungen in der Kindheit, Vernachlässigung in der Kindheit, Kriegserfahrungen, Folter, Kampfeinsatz, sexuelle Belästigung, Vergewaltigung, persönliche Extrembelastungen (z. B. lebensbedrohliche Erkrankung oder Verbrennungen), Zeuge von Gewaltverbrechen, Zeuge von Tod nach Naturkatastrophen (z. B. Überschwemmung, Brand oder Lawinenunglück) oder Technikkatastrophen (z. B.  Flugzeugabsturz oder Chemieunfall).

Häufige Anzeichen

Häufige Anzeichen einer posttraumatischen Belastungsstörung sind z. B. anhaltende Erinnerungen, Wiedererleben der Situation durch Nachhallerinnerungen (Flashbacks), wiederholende Träume, innere Bedrängnis, panische Angst, Traurigkeit, Schuldgefühle, Selbstvorwürfe, Scham, Gefühllosigkeit oder persönliche Entfremdung.

Vermeidungsverhalten

Alles, was an das Trauma erinnert, wird vermieden (Orte, Situationen usw.). Gedanken, Bilder oder Erinnerungen werden unterdrückt. Es gibt häufig z. B. eine Übererregtheit, heftige Schreckreaktionen, Ein- und Durchschlafstörungen, Reizbarkeit oder Wutausbrüche, Konzentrationsschwierigkeiten oder eine erhöhte Schreckhaftigkeit.

Ursachen einer Belastungsstörung

Wer ein Trauma erlebt, muss es seelisch verarbeiten und in seine Lebensgeschichte integrieren, um damit fertig zu werden. Geschieht dies unzureichend oder gar nicht, kommt es zum typischen Wiedererleben des Vorfalls. Neutrale Reize wie Geräusche, Gerüche, Dinge (z. B. Auto, Flugzeug oder Parkhaus) oder Situationen machen das Erlebnis wieder lebendig und laufen als Horror wiederholt ab. Dabei versucht der Betroffene, diese Erinnerungen zu unterdrücken bzw. sie zu unterbrechen, wodurch sich die Problematik verstärkt. Er entwickelt immer mehr Furcht sowie eine erhöhte Aufmerksamkeit für angstbezogene Reize und wird übererregt. Dadurch werden falsche Alarmreaktionen ausgelöst, die bedrohlichen Erinnerungen erneut geweckt und ein Teufelskreis aufrecht erhalten.

Bei einer posttraumatischen Belastungsstörung muss das Erlebte verarbeitet werden. Dazu dürfen die Erinnerungsgedanken nicht unterdrückt und Vermeidungsstrategien nicht aufrecht erhalten werden.

Behandlung einer posttraumatischen Belastungsstörung

Zur Überwindung einer posttraumatischen Belastungsstörung ist eine spezielle Trauma-Behandlung, wie sie z. B. im Privatinum üblich ist, erforderlich.

Beginn der Psychotherapie

Die Bewältigung des Traumas beginnt im Kopf! Der Patient muss das Erlebte verarbeiten, indem er es gründlich durcharbeitet und die Horrorbilder in seine Gedächtnisstrukturen überführt. Hier liegt der Schlüssel zur Bewältigung einer posttraumatischen Belastungsstörung. Unterdrückungs- und Vermeidungsstrategien helfen nicht weiter. Der Patient muss erkennen, dass Vergangenes als vergangen zu akzeptieren ist und die Gegenwart auf ihn wartet. Das erfordert große Anstrengungen von ihm. Deshalb braucht er dazu in der Regel professionelle Hilfe.

Der Arzt oder Psychotherapeut wird mit ihm z. B. eine Imaginationstherapie (PITT), bei der sich der Patient die Angst auslösende Situationen vorstellt, durchführen. Dabei erfolgt eine behutsame Heranführung an das Erlebnis. Das Trauma wird rekonstruiert, Erinnerungen, Vorstellungen und Empfindungen werden in Worte gefasst. Verdrängtes gelangt ans Licht, Emotionen wird freier Lauf gelassen. Daneben müssen auch Denkmuster geändert werden, um die Übergeneralisierung von Gefahren einzudämmen und das Vermeidungsverhalten abzubauen.

Regie führen über seine Gedanken, sein Handeln und die eigene Lebensplanung. Vertrauen zu haben in andere Menschen und sich selbst: Dies ist die Basis, um ein befreites und wesensnahes Leben zu führen. Bei einem Trauma geht diese Lebensgrundlage verloren.

Dem Trauma die Dominanz nehmen

Zunehmende Belastungssituationen, gewalttätige Übergriffe auf die eigene Person, Erleben von lebensbedrohlichen Situationen, Kriegserlebnisse oder Misshandlungen in der Kindheit können zur posttraumatischen Belastungsstörung führen. Albträume, Vermeidungsverhalten, Übererregung und Flashbacks sind bekannte Symptome eines Traumas. Häufig bleiben die seelischen Wunden aber auch unsichtbar und es entwickeln sich depressive Beschwerden.

Trauma wird oft als Diagnose nicht erfasst

Dass sich hinter einer Depression, Angst- und Panikstörungen, Suchterkrankungen, Konzentrationsstörungen, aggressivem Verhalten sowie chronischen Schmerzen auch ein Trauma verbirgt, wird oftmals nicht erkannt. Therapien, die nur die Symptome behandeln, bleiben damit an der Oberfläche und wirken unzureichend.

Phasen der Trauma-Therapie
  • Verstehen
  • Emotionale Selbstkontrolle
  • Emotionale Stabilität
  • Trauma-Bearbeitung
Psychodynamisch Imaginative Trauma-Therapie (PITT)

In der PITT werden über das Medium einer hilfreichen Beziehung vor allem die Selbstbeziehung und Selbstberuhigungsfähigkeit betont. Eine Imagination regt an, diese neu zu gestalten und seelische Wunden damit einer Heilung zuzuführen. Mitgefühl der Therapeutin/des Therapeuten und des Patienten für sich selbst im Sinne einer imaginativen Nachbeelterung  nimmt einen zentralen Platz in der therapeutischen Arbeit ein.

Dabei wird auf die Beachtung  des Übertragungs-/ Gegenübertragungsgeschehens Wert gelegt. Die daraus resultierenden Erkenntnisse  werden  genutzt, die Patienten zu einem veränderten – imaginativen und handlungsorientierten – Umgang mit sich selbst anzuregen. Mitgefühl und Trost, aber auch Anerkenntnis der geschehenen  Verletzung werden im Umgang des erwachsenen Selbst mit  „jüngeren“ – verletzten – Selbstanteilen stark betont und geübt.

Zentrales Element ist das Konzept der „inneren Bühne“, das zu einem gemeinsamen imaginären Raum wird, in dem der Patient – angeregt durch den Therapeuten – „spielen“ kann. Dadurch wird er wieder handlungsfähiger.

Es ist erstaunlich, wie viel Menschen dies können, wenn man es ihnen nur zutraut. Zur PITT gehört auch die „Imagination“, dass sehr viele Patienten trotz großer Beschädigungen viel mehr sind als diese Beschädigungen und über selbstregulative Kräfte verfügen. Allerdings liegt es in der Hand der Therapeuten, diese zu fördern bzw. mehr oder weniger zum Versiegen zu bringen. „Beidäugiges Sehen“ (Fürstenau, 2007), d.h. das Wahrnehmen der Stärken und der Probleme ist daher ein Grundsatz der PITT. Das bedeutet eine Übernahme von Hilfs-Ichfunktionen, eher im Sinne von Ermutigung: Die eigenen selbstregulativen Kräfte vor allem zur Selbstberuhigung und zum Mitgefühl getragenen Umgang aufspüren und nutzen.

Imagination mit genauer Vorstellungskraft ist geeignet, Verstand und Gefühle miteinander zu verbinden sowie den Körper in die therapeutische Arbeit mit einzubeziehen.

Das achtsame Wahrnehmen des Körpers und der Körperbedürfnisse wird daher fortwährend angeregt, die Auswirkungen von Vorstellungen auf den Körper und sein Befinden sind unmittelbar zu spüren: Das hilft dem Patienten, sich bewusst und aktiv auf wirkungsvollere und heilsamere Vorstellungen einzulassen.

EMDR-Therapie

Die EMDR-Therapie erfordert Stabilität und das Einverständnis des Patienten. Die Trauma-Therapeuten des Privatinum haben sich auch auf eine traumaspezifische Behandlung mit der EMDR-Einzeltherapie spezialisiert. Das multimodale, systemisch ausgerichtete Therapiekonzept integriert psychosomatische Medizin und Verhaltenstherapie.

Zunächst wird Wissen über die Zusammenhänge, die Selbstkontrolle und emotionale Stabilität aufgebaut. Nach der Stabilisierungsphase kann die Bearbeitung des Traumas mithilfe der EMDR-Therapie erfolgen.

Verhaltenstherapie

Auch die Verhaltenstherapie posttraumatischer Belastungsstörungen erfordert einen hohen therapeutischen Kompetenzgrad und einen zum Teil enormen Therapieaufwand. Die Gründe hierfür liegen in der Vielschichtigkeit der Symptomatik auf der kognitiven, biologischen, emotionalen und behavioralen Ebene. Des Weiteren erfordern die Art der Traumata, die Schwere der Störung und der soziale Kontext der Traumatisierten eine störungsspezifische, kulturspezifische und personenbezogene Anpassung der Behandlung.

Ein generelles Therapieziel ist es, dass vormals überwältigende Traumaereignis zum integrierten Teil der persönlichen Lebensgeschichte zu machen. Unser verhaltenstherapeutischer Ansatz zielt darauf ab, über eine optimale Informationsvermittlung (therapiefähiges Problemverständnis) und spezielle Therapiemethoden die Entscheidungs- und Handlungskompetenz hinsichtlich eines autonomeren Umgangs mit traumabedingten Beeinträchtigungen zu verbessern. Dabei müssen sowohl das Ausmaß der unwillkürlichen Intrusionen als auch die individuelle Fähigkeit, mit intensiven Emotionen umzugehen, angepasst werden. Üblicherweise werden in Trauma-Therapien folgende Schwerpunkte bzw. Phasen berücksichtigt:

  1. Stabilisierung
    Ausführliche Aufklärung und Informationen über das Störungsbild (Intrusionen, Flashbacks, Dissoziation etc.). Während der Stabilisierung sollen Betroffene in die Lage versetzt werden, die überwältigenden Gefühle und pathologischen Reaktionsmuster (Dissoziieren, Ängste, Schmerzen, depressive Einbrüche, Impulsdurchbrüche) zu kontrollieren und zu reduzieren. Wichtig ist hier die Entwicklung der äußeren und inneren Sicherheit (Schutz vor Täterkontakt, Kontrolle von Auslösesituationen, Kontrolle von selbstschädigendem Verhalten). Dies schließt das Erkennen und Benennen von und den Umgang mit Emotionen (z. B. Schuld oder Scham) ebenso mit ein, wie die angemessene Inanspruchnahme von sozialer Unterstützung. Des Weiteren wird hier angestrebt, die eigene Aufmerksamkeit eher auf die traumabezogene Bedeutung als auf Symptome zu konzentrieren, strukturierte Tagesaktivitäten zu planen sowie vernünftig körperliche Aktivitäten, Entspannung, Stressbewältigung und Ernährung anzupassen. Während der Stabilisierungsphase ist es oft gut, den Patienten psychopharmakologisch zu unterstützen.
  1. Trauma-Bearbeitung
    Zunächst wird versucht, die traumatische Situation möglichst vollständig ins Bewusstsein zu holen, wobei amnestische Anteile auch über imaginative Verfahren rekonstruiert werden können. Bei starken emotionalen, sensorischen oder imaginativen Intrusionen kann eine kontrollierte Konfrontation in sensu (in der Vorstellung) mit den traumatischen Gedächtnisinhalten helfen, wieder die Kontrolle über diese Symptomatik zu erlangen. Therapeutisch kommen hier imaginative Techniken zu Anwendung, wobei sich die Patienten mit therapeutischer Hilfe stufenweise und kontrolliert mit Szenen der Traumatisierung in der Vorstellung konfrontieren und gegebenenfalls bewältigende Handlungen in die Vorstellung einspielen (nach der Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy/ IRRT). Kommt es hierdurch zu einer Synthese und Integration des Traumas, können sich auch die beschriebenen Symptome reduzieren.
  1. Neuorientierung
    In dieser Behandlungsphase stehen die therapeutische Bearbeitung der traumabedingten Einschränkungen und Verluste im Leben der Betroffenen im Mittelpunkt. Darüber hinaus geht es auch darum, traumainduzierte kognitive, emotionale und verhaltensmäßige Schemata (Bilder) zu verändern, um so ein positiveres Selbstkonzept, neue Perspektiven und Strategien für das eigene zukünftige Leben zu entwickeln.
Therapie mit Medikamenten

Zur medikamentösen Therapie werden häufig folgende Wirkstoffe eingesetzt: Imipramin, Amitriptylin, Paroxetin, Fluoxetin, Citalopram, Fluvoxamin oder Sertralin.

Die medikamentöse Behandlung zielt auf die Normalisierung gestörter Funktionen im Gehirn, die auf eine Verschiebung der Botenstoffe zurückzuführen sind. Ein wichtiger Botenstoff ist z. B. das Serotonin. Dazu stehen die Medikamentengruppen Antidepressiva, spezielle Anxiolytika sowie die Benzodiazepine zur Verfügung.

Viele Menschen haben bezüglich Psychopharmaka große Vorurteile, die aber unberechtigt sind. Psychopharmaka regulieren die Biochemie außer Kontrolle geratener chemischer Vorgänge im zentralen Nervensystem. Sie führen nicht zu Persönlichkeitsveränderungen und zur Abhängigkeit. Nur die Gruppe „Benzodiazepine” führt bei längerer Anwendung dazu. Daher werden diese nur zur kurzfristigen Behandlung akuter Zustände eingesetzt.

Die besten Therapieerfolge werden bei Ängsten mit der Kombinationsbehandlung „Medikament plus Psychotherapie“ erreicht: Medikamente entspannen den Betroffenen und machen ihn zugänglich für die Therapie, diese wiederum erhöht die Wirkung von Medikamenten.

Bewährt haben sich für die Langzeittherapie Antidepressiva. Diese machen nicht abhängig, sie müssen aber über einen längeren Zeitraum in ausreichend hoher Tagesdosierung eingenommen werden. Es dauert mehrere Wochen, bis die Wirkung eintritt, was viele Patienten sehr verunsichert, wenn darüber im Vorfeld keine Aufklärung erfolgte. Oft werden auch in den ersten Wochen der Einnahme Nebenwirkungen wahrgenommen, die danach aber wieder nachlassen. Welchen Wirkstoff der behandelnde Arzt für den Patienten heraussucht und verordnet, hängt von der Art der Angststörung und anderen Gegebenheiten ab, z. B. Erkrankungen und weiterer Medikamenteneinnahme.

Information zur Medikation

Ein wichtiger Baustein für die Behandlung von Angststörungen kann die medikamentöse Therapie mit Psychopharmaka sein. Diese Medikamente bewirken eine Normalisierung der Botenstoffe (z. B. Serotonin) in den Nervenzellen des Gehirns.

Die gängigen Vorurteile gegenüber Psychopharmaka sind nicht berechtigt. Antidepressiva und die speziellen Anxiolytika (Opipramol, Buspiron) machen nicht abhängig. Sie können zur Langzeitbehandlung eingesetzt werden.

Antidepressiva müssen über einen längeren Zeitraum (Monate) eingesetzt werden, damit sie wirken. Patienten müssen deshalb das Medikament in der verordneten Dosierung täglich einnehmen. Ohne Rücksprache mit dem Arzt sollte es nicht abgesetzt werden. Falls es nur eine unzureichende Wirkung hat, muss eventuell die Tagesdosis erhöht werden.

Insbesondere zu Beginn der medikamentösen Behandlung können Nebenwirkungen auftreten. Diese lassen aber im Allgemeinen nach ca. zwei bis drei Wochen nach.

Copyright: Akutklinik Univ. Prof. Dr. med. Dr. h. c. Erich W. Burrer Privatinum Bad Dürrheim

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Prof. Dr. Dr. Erich W. Burrer