Psychodynamisch begründete Psychotherapien

(Tiefenpsychologisch fundierte -/ Analytische Psychotherapie)

Psychodynamische Psychotherapien erfolgen ambulant/ stationär im Einzel- und Gruppengespräch. Zudem sind sie flexibel einsetzbar und kann für Familien oder Paare eingesetzt werden.

Dauer und Durchführung dieser Psychotherapien: nach Indikation. Die dadurch individuell gestalteten Sitzungen verhelfen dem Patienten nicht nur zur Selbsterkenntnis, sondern besonders zu einem neuen Bewusstsein seiner selbst, einem Selbstbewusstsein.

Im Rahmen der Psychotherapie mit dem psychodynamischen Ansatz kommen der Patient und der Therapeut ein bis zu fünf Mal pro Woche zu Sitzungen. Diese dauern in der Regel circa 50 Minuten Einzelsitzungen) oder 100 Minuten (Gruppengespräch) statt. Da die Verfahren bei unterschiedlichen Krankheitsbildern angewendet werden, fällt die Dauer der gesamten Behandlung unterschiedlich aus. Sie ist zudem von vielen Einzelfaktoren im jeweiligen Fall abhängig.

Während eines Erstinterviews unter psychodynamischer Beurteilung wird vor Beginn der Psychotherapie eine Indikationsdiagnostik erstellt. Hierbei geht es um den biografischen und sozialen Kontext des Patienten. Die eigentliche Therapie erfolgt dann durch das Gespräch, in dem der Patient frei assoziiert oder durch den Therapeuten fokussiert zu seinen in der Therapie gewonnen Erkenntnissen und seinen Bedürfnissen im Leben gelangt.

Von namhaften Autoren (z. B. Rudolf 2010 wird sie als psychoanalytisch begründetes Verfahren generell vorgeschlagen, dem wir uns im Allgemeinen klinisch im Privatinum anschließen.

Die PP als therapeutisches Verfahren umfasst analytisch begründete Vorgehensweisen, die methodische Varianten des der TP und AP integriert.

Die PP gilt nach der Auffassung des Wissenschaftlichen Beirates für alle psychoanalytisch begründeten Psychotherapieverfahren, und zwar in dem Sinne, dass sie als ein einheitliches Therapieverfahren gelten soll; unter Aufhebung der Unterscheidung von tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie. „Der Wissenschaftliche Beirat sieht keine Grundlage für eine Unterscheidung zwischen psychologisch fundierten und analytischen Psychotherapien als zwei getrennten Verfahren.

Diese Unterscheidung ist eine Besonderheit von Deutschland. Bei der PP handelt es sich um ein Verfahren, bei dem verschiedene Methoden und Techniken mit gleichem störungs- und behandlungstheoretischem Hintergrund in den verschiedenen Settings zur Anwendung gelangen. Die PP gründet auf der Psychoanalyse und Tiefenpsychologie. Die Prinzipien der PP bestehen in einer Bearbeitung lebensgeschichtlich begründeter unbewusster Konflikte und krankheitswertiger psychischer Störungen in einer Therapie unter besonderer Berücksichtigung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand. Dabei wird je nach Verfahren stärker im Hier und Jetzt oder im Dort und Damals gearbeitet, die Stundeninhalte sind je nach Verfahren strukturierter (Technik: Fokussierung) oder unstrukturierter (Technik: freie Assoziation) und der Therapeut greift jeweils auf eine stärker aktive oder eher zurückhaltender Interventionstechnik zurück.“

(Wissenschaftlicher Beirat für Psychotherapie, 2004)

Durch psychodynamische Verfahren können unbewusste Störungen sichtbar gemacht werden. Sie gehen beide davon aus, dass psychische Störungen auf bereits erlebte Konflikte zurückgehen. Als Behandlungsmethode kann sie dazu beitragen, einen neuen Blick auf die Symptomatik, deren Bedeutung und Veränderbarkeit zu entwickeln. Ihr Ziel ist es, im therapeutischen Prozess durch neue Erfahrungen die Auflösung unbewusster Konflikte des Patienten zu fördern.

Das Therapieverfahren der PP findet im gesamten Spektrum psychischer und psychosomatischer Störungen Anwendung. Es eignet sich unter anderem zur Behandlung von Patienten mit affektiven Störungen, Belastungs-, Angst-, Essstörungen, aber auch bei Patienten mit psychotischen -, Persönlichkeits- oder Verhaltensstörungen.

Psychodynamische Psychotherapien erfolgen sowohl ambulant als auch stationär. Sie sind flexibel einsetzbar und können in der Psychotherapie von Einzelpersonen, in der Gruppentherapie, für Familien oder auch bei Paaren eingesetzt werden.

Im Rahmen der Psychotherapie mit dem psychodynamischen Ansatz kommen der Patient und der Therapeut bis zu fünf Mal pro Woche zu Sitzungen. Diese dauern in der Regel circa 50 Minuten und finden im Sitzen oder – im Falle der Psychoanalyse – im Liegen statt. Da die PP bei unterschiedlichen Krankheitsbildern angewendet wird, fällt die Dauer der gesamten Behandlung unterschiedlich aus. Sie ist zudem von zahlreichen Einzelfaktoren im jeweiligen Fall abhängig. Während eines Erstinterviews unter psychodynamischer Beurteilung wird vor Beginn der Psychotherapie eine Indikationsdiagnostik erstellt. Hierbei geht es um den biografischen und sozialen Kontext des Patienten. Die eigentliche Therapie erfolgt dann durch das therapeutische Gespräch, in dem der Patient frei assoziierend oder durch den Therapeuten fokussiert zu einem Gleichgewicht seinen in der Therapie gewonnen Erkenntnisse und seiner Bedürfnisse im Leben gelangt

Generell ist die PP dadurch gekennzeichnet, dass sie den Blick von der Gegenwart immer wieder zurück in die Vergangenheit richtet, bzw. auf die Prägungen, die sich in der Gegenwart zeigen (Hier – und Jetzt- Prinzip).

Der Therapeut versucht also, die Probleme oder Störungen, die der Patient zur Sprache bringt, als Ausdruck eines langen andauernden, inneren Konfliktes darzustellen. Ein weiteres Beispiel zeigt dies sehr gut. Der Therapeut kann z. B. Zusammenhänge sehen zwischen psychosomatischen Magenschmerzen des Patienten und dem Verhältnis, das er früher zu seinen Eltern hatten. Seine Deutung könnte lauten: „Als Kind hatten Sie häufig Angst vor Ihrem Vater, die Sie aber nicht zeigen durften (Konflikt zwischen dem Gefühl Angst und äußeren Normen). Und wenn Sie heute vor einer Person stehen, die Sie an Ihren Vater erinnert (z. B. Ihr Chef), dann spüren Sie diesen Konflikt erneut (wieder Angstgefühle, die Sie nicht zeigen dürfen), heute jedoch in Form von Magenschmerzen.“

Insofern erinnert das Unbewusste, der Körper, die Angst in diesen Situationen immer wieder an ähnliche frühere Situationen, insbesondere an den Vater.

Diese Deutung hilft dem Patienten vielleicht, sich selbst besser zu verstehen. Es kann auch sein, dass dem Patienten die Auslegung nicht richtig erscheint, da er das Bild des Vaters schützen will. Dies nennt man „therapeutischen Widerstand“, der dann verständnisvoll geklärt wird, z. B. dass der Therapeut Verständnis dafür hat, dass der Patient die Bindung zum Vater noch benötigt. Er geht dann davon aus, dass der Patient eigentlich Angst vor einer neuen, schmerzhaften Erkenntnis hat und die Deutungen aus diesem Grund zurückweist. Andererseits wird er in seinen Einwänden auch ein Zeichen dafür sehen, dass er mit ihm auf dem richtigen Weg ist. Um ihm zu helfen, sich der schmerzhaften Erkenntnis zu stellen und die damit verbundenen „verdrängten“ oder „vergessenen“ Gefühle zu bewältigen, wird er den Patienten einerseits zu stützen versuchen, andererseits aber auch weiter bemüht sein, ihn zu weiteren Erkenntnisschritten zu ermutigen.

Diese Haltung kann für. den Patienten um so schwieriger werden, je mehr er sich über die Interpretationen des Therapeuten ärgern, aufregen oder auf andere Weise auf ihn gefühlsmäßig reagiert.

Normalerweise geht ein Therapeut davon aus, dass sich die Gefühle nur scheinbar gegen ihn richten, in Wirklichkeit aber gegen Personen, die im Leben des Patienten eine wichtige Rolle gespielt haben. Entsprechend wird er ihm mehr oder weniger deutlich signalisieren „Eigentlich ärgern Sie sich nicht über mich oder das, was ich gesagt habe, sondern über eine andere Person, die in Ihrem Leben wichtig war.“

Für manche Patienten ist es nicht leicht, in dieser Art zu kommunizieren und nahezu alle Aufmerksamkeit auf den Gehalt der geäußerten Deutungen und Interpretationen des Therapeuten zu lenken.

Dies macht aber nichts, da in einer PP Deutungen nur in dem Maße erfolgen, wie die Ichstruktur eines Patienten diese mitträgt.

Anders ausgedrückt entwickelt sich in einer therapeutischen Beziehung soviel Vertrauen, dass sehr schwierige Themen angesprochen werden können. Voraussetzung ist wie in jeder Psychotherapie, dass wichtige Menschen, ob in positiver oder negativer Weise nicht gewertet werden, sondern „erkannt“ werden. Wertung wäre ein Kunstfehler, da man die Sichtweise eines Menschen damit sehr beeinflusst und diesem somit seine Selbstwahrnehmung beeinträchtigt.

Ein Lernsatz für die Bewertung der Vergangenheit könnte z. B. sein: „Jedes Zuhause, auch eine Blechhütte ist für einen Menschen ein Zuhause gewesen und somit Teil seiner Identität geworden. Diese darf man nicht bewerten, da sie Teil seines Selbst und somit Teil seines Ichs wurde.

Die Diagnostik des Unbewussten ermöglicht Behandlungsansätze

Die psychodynamische Behandlungstechnik basiert wie die gesamte Psychodynamik auf dem Drei-Instanzen-Modell von Sigmund Freud. Nach Freud besteht die Psyche des Menschen aus dem Ich, dem Es und dem Über-Ich. Laut Freund kommt es zu Konflikten und Spannungen zwischen dem Ich einerseits sowie dem Es und dem Über-Ich andererseits. In der Psychodynamischen Therapie werden dabei zur Diagnostik die zwei Achsen “Struktur” und “Konflikt” herangezogen.

Die Achse “Struktur” beurteilt dabei, wie gut das Ich einer Persönlichkeit funktioniert, beispielsweise, ob eine Störung bei der Kontrolle von Impulsen und Affekten vorliegt. Sie prüft aber auch, ob die Person sich und andere funktional wahrnimmt und wie gut sie kommunizieren kann. Die Achse “Konflikt” widmet sich den psychischen Konflikten und wie gut es der Person gelingt, unterschiedliche Bedürfnisse zu vereinen. Psychodynamische Verfahren gehen auch auf unbewusste Konflikte ein. die auf frühkindlichen Prägungen basieren.

Die Abstinenz (Zurückhaltung) des Therapeuten in der Therapie ebenso wie die Aufforderung zur freien Assoziation bzw. zu Einfällen ist für den Patienten zunächst neu. Die Situation unterscheidet sich von gewohnten Umgangsformen, wo man das Kausalitätsprinzip verfolgt (Suche nach Ursachen und direkte Entwicklung einer Lösung). Dies gelingt nicht bei tief verdrängten Problemen. Man muss deshalb einen Weg finden, der unbewusste Probleme, die bewusste Probleme auslösen, kenntlich und dann korrigierbar machen.

Dieser Weg ist die therapeutische Beziehung, in dem der Patient Gefühle und Vorstellungen entwickelt, die er auf den Therapeuten überträgt. Man nennt dies Übertragung oder Projektion wie im alltäglichen Leben, in dem man auf Menschen rein subjektive Eindrücke und Gefühle derart überträgt, dass man ihnen vielleicht zutraut, sehr aggressiv sein zu können, dominant, fürsorglich, gutmütig usw.

In einer PP werden Wahrnehmungen und Gefühle als Ausdruck von Projektionen bearbeitet, die mit den unbewussten und verdrängten Erfahrungen des Patienten zu tun haben, die er in der Gegenwart als Realität erlebt und auf den Therapeuten z. B. überträgt (Bild des Vaters oder der Mutter z. B.).

Der Patient kann jetzt verstehen, wie alte Prägungen seine subjektive Wirklichkeit bestimmen können, die zu Missverständnissen oder auch erheblichen Problemen mit Menschen, im Besonderen mit Angehörigen  führten und ihn krank machten (z. B. erlebt eine Patientin in ihrem Partner den Vater wieder und reinszenierte ausgeprägte Ängste, die zur Depression führten).

Die PP ist für eine sehr große Zahl psychischer Erkrankungen geeignet.

Der Vorteil der PP liegt

  • erstens in der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit bei einer Vielzahl von Störungen und Erkrankungen, sodass dieses Verfahren sehr häufig eingesetzt werden kann
  • zweitens hilft sie dem Patienten, sich selbst neu zu sehen und die eigene Symptomatik neu zu bewerten. Es geht also um das Erkennen von ursächlichen Problemen – im Falle der der PP zugeordneten analytischen Psychotherapie AP auch darum, eine in sich ruhende Persönlichkeit wieder oder überhaupt zu erlangen.

Einzelne Therapieformen

Die analytische Psychotherapie (AP)

Die analytische Psychotherapie (AP) ist die Bezeichnung für sogenannte psychoanalytisch begründete Langzeittherapien. Der Begriff grenzt sie von der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (TP) ab.

Es liegen mit der Münchner Psychotherapiestudie sowie den Ergebnissen der LAC-Depressionsstudie Belege vor, die Veränderungen durch die AP nachweisen. Beide Studien zeigen, dass die AP, im Besonderen in der Langzeitwirkung anders als die VT nachhaltiger wirkt:

In der Münchner Psychotherapiestudie waren aber alle drei Verfahren (VT, TP und AP) bei revidierenden depressiven Störungen in der Reduktion aber Symptomreduktion sehr wirksam,

Stabile Effekte (drei Jahre nach Behandlungsende) wurden allerdings häufiger durch die AP bewirkt.

Wirksamkeitsnachweise und Studienergebnisse zur AP  sind auch im Open Door Review der Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung zusammengestellt.

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie TP

Die tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ist ebenfalls eine wichtige Therapieform. Sie wird über das gesamte Spektrum von neurotischen, psychotischen und psychosomatischen Störungen angewendet. Die therapeutischen Prinzipien haben sich vor allem aus der Praxis entwickelt. Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf Entwicklungsstörungen und Konflikten, die in der aktuellen Lebenssituation des Patienten auftreten. Die ausführliche Bearbeitung zugrunde liegender Ursachen solcher Konflikte und Störungen, die aus der weiteren Vergangenheit, insbesondere aus der frühen Kindheit der Patienten stammen, spielt bei der TP nicht immer eine zentrale Rolle. Es werden weitreichende Regressionen vermieden. Psychoanalytische Konzepte von Unterbewusstsein, Widerstand, Gegenübertragung und Übertragung werden von tiefenpsychologisch fundierten Therapeuten sehr beachtet, bilden aber nicht den Schwerpunkt der therapeutischen Arbeit.

Patient und Psychotherapeut arbeiten zielorientiert, die Schwerpunkte und  Ziele werden vor und während der Behandlung miteinander besprochen.

Die Dauer einer TP hängt ab von der Schwere der Erkrankung ab. Häufigkeit und Dauer der Sitzungen werden dem Einzelfall angepasst. Die TP wird sowohl als Einzel- als auch als Gruppentherapie angewendet.

Verlauf einer TP

Generell ist die TP dadurch gekennzeichnet, dass sie den Blick von der Vergangenheit immer wieder zurück in die Gegenwart richtet, bzw. auf die Prägungen die sich in der Gegenwart zeigen (Hier – und Jetzt- Prinzip).

Der Therapeut versucht also, die Probleme oder Störungen, die der Patient zur Sprache bringt, als Ausdruck eines langen andauernden, inneren Konfliktes darzustellen.

Das Unbewusste, der Körper, die Angst in solchen Situationen erinnert immer wieder an ähnliche frühere Situationen, insbesondere an die Eltern.

Eine Deutung hilft dem Patienten, sich selbst besser zu verstehen. Es kann auch sein, dass dem Patienten die Auslegung nicht richtig erscheint, da er das Bild Eines Elternteils schützen will. Dies ist ein sog. therapeutischer Widerstand, der dann verständnisvoll geklärt wird, z. B. dass der Therapeut Verständnis dafür hat, dass der Patient die Bindung zum Vater noch benötigt. Er geht dann davon aus, dass der Patient eigentlich Angst vor einer neuen, schmerzhaften Erkenntnis hat und die Deutungen aus diesem Grund zurückweist. Andererseits wird er in seinen Einwänden auch ein Zeichen dafür sehen, dass er mit ihm auf dem richtigen Weg ist. Um ihm zu helfen, sich der schmerzhaften Erinnerung zu stellen und die damit verbundenen „verdrängten“ oder „vergessenen“ Gefühle zu bewältigen, wird er den Patienten einerseits zu stützen versuchen, andererseits aber auch weiter bemüht sein, ihn zu weiteren Erkenntnisschritten zu ermutigen.

Diese Haltung kann für den Patienten um so schwieriger werden, je mehr er sich über die Interpretationen des Psychotherapeuten ärgert, aufregt oder auf andere Weise auf ihn gefühlsmäßig reagiert. Normalerweise geht ein Therapeut davon aus, dass sich die Gefühle nur scheinbar gegen ihn richten, in Wirklichkeit aber gegen Personen, die im Leben des Patienten eine wichtige Rolle gespielt haben. Entsprechend wird er ihm mehr oder weniger deutlich signalisieren „Eigentlich ärgern Sie sich nicht über mich oder das, was ich gesagt habe, sondern über eine andere Person, die in Ihrem Leben wichtig war.“

Für manche Patienten und Patientinnen ist es neu, in dieser Art in eine Beziehung zu treten und die Aufmerksamkeit auf geäußerte Deutungen und Interpretationen des Therapeuten zu lenken.

Dies macht aber nichts, da in einer TP wie auch eine PA oder PP Deutungen nur in dem Maße erfolgen, wie die Ichstruktur eines Patienten diese mitträgt.

Anders ausgedrückt entwickelt sich in einer therapeutischen Beziehung langsam soviel Vertrauen, dass schwierige Themen angesprochen werden

Quellen

  • Dr. Karin Bell und Prof. Dr. M.B. Buchholz DGPT – Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie
  • R. Langs: Der beste Therapeut für mich. Ein Ratgeber für die psychoanalytische Therapie. Rowohlt, Reinbek bei Hamburg 1991.
  • Martin Sack, Barbara Gromes, Walter Lempa (2010)Schonende Traumatherapie, Ressourcenorientierte Behandlung von Traumafolgestörungen, Schattauer Verlag
  • Fischer, G. (2000). Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie MPTT. Manual zur Behandlung psychotraumatischer Störungen. Heidelberg: Asanger.
  • Luise Reddemann, Arne Hofmann u. Ursula Gast (Hrsg.): Psychotherapie der dissoziativen Störungen. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis – störungsspezifisch und schulenübergreifend; 9 Tabellen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart u. a. 2004 (= Lindauer Psychotherapie-Module), ISBN 3-13-130511-8. (S. 101ff: Zielorientiertes Integrationsmodell)
  • ÖO. Saint-Drome: So finde ich den richtigen Psychoanalytiker. Heyne, München 1989.
  • D. Voss: Psychoanalyse tut gut – ein Ratgeber für Hilfesuchende. Psychosozial-Verlag, Gießen 2011.
  • John G. Watkins, Helen H. Watkins: Ego-States. Theorie und Therapie. 1. Aufl., Carl-Auer-Systeme-Verlag, Heidelberg 2003, ISBN 3-89670-414-1. (dt. Übersetzung; engl. Originaltitel: Ego states. Theory and Therapy)

Prof. Dr. Dr. Erich W. Burrer

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