In den ICD-10-Leitlinien werden „psychogene Rücken- oder Kopfschmerzen“ bei der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung als „dazugehörige Begriffe“ angeführt. Es wird damit betont, dass andere Kopf- und Rückenschmerzen nicht als somatoforme Schmerzstörungen anzusehen sind. Es handelt sich bei somatoformen Schmerzen demnach um subjektiv erlebte Schmerzen, für die objektiv kein organisches Substrat gefunden werden kann. Die meisten Schmerzstörungen, bei denen nach allgemeiner Auffassung psychische und psychosoziale Faktoren eine Rolle spielen, dürfen nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 nicht unter der Bezeichnung „somatoforme Schmerzstörung“ angeführt werden, weil auch psychophysiologische Faktoren (z.B. Muskelhartspann) eine Rolle spielen.

Nach einem derartigen überholten Verständnis einer Schmerzstörung gelten als somatoforme Schmerzstörung im Kopf- und Rückenbereich typischerweise nur diffuse Kopfschmerzen ohne organische Grundlage (Kopfschmerzen auf der Basis eines Muskelhartspann sind bereits als Doppeldiagnose G44.2 und F54 zu kodieren) sowie nicht-radikuläre Rückenschmerzen, weil diese nicht durch eine Bedrängnis der Nervenwurzeln als Folge eines Bandscheibenvorfalls verursacht sind.

Neuere medizinische Erkenntnisse
Diagnose „Schmerzstörung“
Häufige chronische Schmerzen
70% im unteren Rückenbereich
90% akut
Viele Folgewirkungen
Oft keine ernsthaften organischen Ursachen
Nichtorganische Ursachen
Abnützungserscheinungen und funktionelle Veränderungen
Zervikale Schmerzsyndrome
Lumbago
Körperliche Betätigung in Maßen
Fazit
Erheblicher Kostenfaktor
Behandlungsprogramme sehr wichtig
Neuere medizinische Erkenntnisse

Die cartesianische Dichotomie „entweder rein organisch oder rein psychisch bedingt“ ist bei Schmerzstörungen längst überholt, und zwar auch nach den Forschungskriterien des ICD-10. Als anhaltende somatoforme Schmerzstörung gelten demnach auch Rückenschmerzen, die nach einem medikamentös oder neurochirurgisch behandelten Bandscheibenvorfall aufgetreten sind, ausgelöst oder verstärkt durch psychosoziale Belastungsfaktoren. Die Schmerzstörung hatte in diesem Fall zwar ursprünglich eine organische Ursache, die Chronifizierung erfolgte jedoch durch psychische Faktoren (z. B. Entwicklung einer Depression) oder psychosoziale Belastungsfaktoren (Stress in Familie, Partnerschaft oder Beruf). Als anhaltende somatoforme Rückenschmerzen werden von vielen Fachleuten, die sich an den ICD-10-Forschungskriterien orientieren, auch jene chronischen Rückenschmerzen kodiert, die zwar mit einem Bandscheibenvorfall zusammenhängen, deren Ausmaß sich jedoch nicht allein dadurch erklären lässt.

Diagnose „Schmerzstörung“

Die Diagnose „Schmerzstörung“ kann im ICD-10 leider nur über den Kode F45.4 festgestellt werden. Manche deutsche Experten, wie etwa Kröner-Herwig, bevorzugen wegen der im ICD-10 einseitig psychogen definierten anhaltenden somatoformen Schmerzstörung die Doppeldiagnose F54 und die jeweilige organzentrierte Diagnose.

Häufige chronische Schmerzen

Rückenschmerzen sind nach Kopfschmerzen die häufigsten chronischen Schmerzen. „Rückenschmerzen“ sind keine Diagnose, sondern eine Symptombeschreibung. Die Bezeichnung „Rückenschmerzen“ sagt weder etwas Genaues über den Ort noch über die Ursachen der Beschwerden aus. Rückenschmerzen werden oft punktförmig oder breitflächig im Nacken (25 %), im Brustwirbelbereich (5 %) und im Lenden- oder Beckenbereich (70 %) lokalisiert. Die häufigsten Rückenschmerzen zeigen sich im Nacken (Zervikalsyndrom) und im Lendenbereich (Lumbago), mit oder ohne Ausstrahlung in Arme und Beine. Befund und Befinden klaffen oft weit auseinander: 30–50 % der Bevölkerung haben Auffälligkeiten der Lendenwirbelsäule ohne Rückenschmerzen.

70% im unteren Rückenbereich

Weil etwa 70 % der Rückenschmerzen im unteren Rückenbereich lokalisiert sind, ist im Englischen die Bezeichnung „low back pain“ üblich. In der Medizin werden Schmerzen im unteren Rückenbereich, d.h. im Lendenwirbelbereich, „Lumbalgie“ oder „LWS-Syndrom“ genannt.

90% akut

Rückenschmerzen sind vom Verlauf her akut, rezidivierend oder chronisch. Als akut gelten alle Schmerzen, die weniger als drei Monate andauern. 90 % aller Rückenschmerzen sind akut und vorübergehend. 80 % der Betroffenen kehren nach spätestens zwei Wochen Krankenstand wieder an ihren Arbeitsplatz zurück.

Bei akuten Rückenschmerzen besteht eine gute Prognose mit unkompliziertem Verlauf: 85–90 % der Rückenschmerz-Patienten können innerhalb von 6–8 Wochen durch körperliche Entlastung, Schmerzmittel, Muskelentspannungsmittel und Physiotherapie erfolgreich behandelt werden oder verlieren ihre Schmerzen ohne jede Behandlung. Bei chronischen Rückenschmerzen, die bei etwa 10 % der Rückenschmerz-Patienten länger als drei Monate andauern, gibt es dagegen viele therapeutische Misserfolge.

Als rezidivierend bezeichnet man Verläufe, bei denen die Schmerzen nach einer Zeit der Besserung erneut in Form von Attacken oder chronischen Krankheitsschüben wiederkehren. Bei mehr als zwei akuten Schmerzepisoden in einem Jahr spricht man bereits von chronischen Schmerzen.

Als chronisch gelten Rückenschmerzen, wenn sie länger als sechs Monate andauern, mit einer bedeutsamen Beeinträchtigung einhergehen und nicht erfolgreich behandelbar sind. 5–8 % der Fälle verlaufen chronisch. Bei der Chronifizierung sind viele Faktoren wirksam, z. B. auch psychische und psychosoziale Faktoren. Die Betroffenen, deren Symptomatik wechseln kann, gehen häufig zu unterschiedlichen Ärzten, bestehen bei fehlendem oder nur geringem körperlichen Befund auf neuerlicher apparativer Diagnostik, fühlen sich nach Operationen gewöhnlich nicht besser, nehmen oft erfolglos alle möglichen Medikamente ein und steigern opiathaltige Schmerzmittel nicht selten bis zur Abhängigkeit. Sie sprechen oft auch auf Physiotherapie nicht an und schränken ihr Leben immer mehr ein, bis sich alles nur mehr um ihre Rückenschmerzen dreht.

Viele Folgewirkungen

Wegen ihrer Rückenschmerzen entwickeln die Betroffenen oft bestimmte Einstellungen und Verhaltensweisen: Selbstwertprobleme, Gefühle von Hilflosigkeit, depressive Verstimmung, Schonhaltung, Vermeiden unangenehmer Tätigkeiten, Doctor-Shopping und ständiges Klagen und Jammern. Bei chronischen Rückenschmerz-Patienten konnte ein typisches emotionales Aktivierungsmuster nachgewiesen werden. Sie reagierten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe auf emotional bedeutsame Stressoren mit einer beidseitigen starken Muskelverspannung im Lendenwirbelbereich, besonders stark auf der linken Seite – ein Befund, wie er bei Schmerzpatienten oft vorkommt.

Organische Erklärungsmodelle bewirken eine Krankheitsfixierung mit Schonung und Einschränkungen des Lebensstils. Viele Patienten leiden auch nach einer Operation unter Rückenschmerzen, sogar heftiger als zuvor. Akute Schmerzen werden oft chronisch durch Vernachlässigung biopsychosozialer Faktoren und falsche Therapien.

Die Ursachen der Rückenschmerzen sind bei 70 % Muskelverspannung, Verrenkung und Verstauchung, bei 10 % Abnützung der Bandscheiben oder Gelenke. Nur etwa 10 % sind durch spezifische Erkrankungen bedingt (nur 4 % durch einen Bandscheibenvorfall).

Oft keine ernsthaften organischen Ursachen

80–90 % haben keine ernsthaften organischen Ursachen, sondern sind verursacht durch falschen Lebensstil, Verspannungen durch psychosoziale Belastungen und Abnützung. Vier Fünftel aller Lumbalsyndrome resultieren aus einer Muskelschwäche als Folge von Bewegungsmangel, Inaktivität, Schonhaltung oder ständiger Überbelastung der Wirbelsäule. Stress, negative Gemütszustände (Depression, Ängste) und stundenlange einseitige Haltungen bewirken Muskelverspannungen. Die darauf folgenden Schmerzen erhöhen den mentalen Stress, und dieser verstärkt wiederum das Leiden. Schonhaltungen führen langfristig zur Überbeanspruchung der beteiligten Muskulatur.

Nichtorganische Ursachen

Als nichtorganische Ursachen von Rückenschmerzen gelten vor allem bestimmte psychische und soziale Faktoren wie Stress, familiäre oder berufliche Probleme, ständige Überforderung am Arbeitsplatz, Angststörungen, Depression und Abhängigkeitserkrankungen, aber auch sozioökonomische Faktoren wie niedriges Bildungsniveau, geringes Einkommen und die im Hilfsarbeiterbereich oft gegebene schwere körperliche Betätigung. Die Komorbidität mit Depression und Angststörungen ist hoch.

Bei akuten Rückenschmerzen unterscheidet man zwischen radikulären Schmerzen, die durch ein Zusammendrücken der Nervenwurzel, etwa durch einen Bandscheibenvorfall, bedingt sind (z.B. bei der Lumboischialgie), und pseudoradikulären Schmerzen, die auf funktionellen Veränderungen im Bereich der Muskulatur, des Bandscheibenapparates und der Wirbelgelenke beruhen. Chronische Rückenschmerzen ohne bösartige Ursachen (z.B. Knochenmetastasen) haben multifaktorielle Ursachen körperlicher, psychischer und sozialer Art. Schmerzen werden als „pseudoradikulär“ bezeichnet, wenn sie ähnlich dem Verlauf eines radikulären Innervationsgebietes (das heißt ähnlich der tatsächlichen Versorgung eines bestimmten Areals mit Nerven) ausbreiten und damit eine Lähmung der Nervenwurzel nachahmen. Bei genauer Untersuchung ist aber keine Schädigung einer Nervenwurzel zu finden.

Abnützungserscheinungen und funktionelle Veränderungen

Die häufigsten Ursachen sind Abnützungserscheinungen und funktionelle Veränderungen im Bereich der Bandscheiben, der kleinen Wirbelgelenke und im Halte- und Stützapparat der Wirbelsäule, d.h. in den Muskeln und Bändern. Pseudoradikuläre Schmerzen haben ihre Ursache also meistens in den Muskeln und sind charakterisiert durch eine reflektorische Muskelverspannung, eine infolge dauerhafter Überbeanspruchung eingetretene Verkürzung der tonischen Muskulatur (Haltemuskulatur) und eine Schwächung der phasischen Muskulatur (zuständig für Schnellkraft und Flexibilität).

Zervikale Schmerzsyndrome

Zervikale Schmerzsyndrome beziehen sich auf Beschwerden in der Halswirbelsäule, bekannt auch als Nackenschmerzen. Während akute Beeinträchtigungen der Halswirbelsäule meist die Folge bewegungs- oder belastungsbedingter Gewebeschädigungen mit reflektorischen Muskelverhärtungen sind, kommen bei chronischen Zuständen neben Haltungsschäden und berufsbedingten Zwangshaltungen auch psychische und psychosoziale Faktoren als verschärfende Bedingungen hinzu, die den bereits vorhandenen Schmerz über eine zusätzliche Muskelverspannung im Nacken verstärken. Die Schmerzen können vom Nacken in den Schultergürtel oder bis zum Kopf ausstrahlen, wo man ein Brennen und Ziehen wahrnimmt.

Lumbago

Als Lumbago bezeichnet man akute oder chronische Schmerzen im Lendenwirbelbereich ohne radikuläre Ausstrahlung, das heißt ohne Beeinträchtigung der Nervenwurzeln. Lumbago ist also keine Erkrankung der Bandscheiben! Lumbago ist das häufigste Krankheitsbild in der Hausarztpraxis. Das Schmerzbild kann sehr vielfältig sein und zwar von heftigen und plötzlich einsetzenden Schmerzen, die lokal in die Lendenregion einschießen, bis hin zu dumpfen, schlecht lokalisierbaren ein- oder beidseitigen Schmerzen mit Ausstrahlung in das Gesäß und in die Beine. Die Schmerzen können akut oder chronisch auftreten und werden vor allem auch in der Nacht gegen den frühen Morgen hin sehr schlimm. Beim Betasten spürt man eine Muskelverhärtung; die Haut über der Muskulatur lässt sich kaum mehr verschieben. Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule ist wie bei einem Bandscheibenvorfall stark eingeschränkt und führt zu einer körperlichen Fehlhaltung, wodurch – ein Teufelskreis – zusätzlich massive Kreuzschmerzen auftreten können. Die schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der Hüften zeigt sich bei den Betroffenen bereits beim Abbiegen der Beine im Liegen.

Körperliche Betätigung in Maßen

Chronische Rückenschmerzpatienten sollten trotz der Schmerzen körperliche Betätigungen in Maßen wieder aufnehmen, um eine lebensfeindliche Schonhaltung gar nicht aufkommen zu lassen. Bei verkürzten Muskeln durch chronische Überspannung ist kein Entspannungstraining, sondern eine gezielte Dehnung angebracht. Dazu sind Übungen sehr wichtig, die zur Stabilisierung der Wirbelsäule und Aufrechterhaltung des Gleichgewichts beitragen. Die Betroffenen eignen sich nämlich im Laufe der Zeit eine sehr ungünstige Körperhaltung an: Sie schieben den Rumpf nach vorne, lassen die Schultern hängen und verdrehen das Becken. Doch auch im Ruhestadium weisen sie oft noch lange Zeit eine erhöhte Muskelanspannung auf, ohne dass ihnen dies überhaupt auffällt, weshalb sie ein entsprechendes Entspannungstraining benötigen.

Bei Rückenschmerzen bestehen keine ausgeprägten Alters- und Geschlechtsunterschiede. Aktuell werden 12–30 % der Bevölkerung von Rückenschmerzen geplagt – mit steigender Tendenz in den letzten 20 Jahren, was sich rein medizinisch gesehen schwer erklären lässt. Nach einer repräsentativen Befragung leiden rund 90 % aller Deutschen irgendwann einmal in ihrem Leben unter Rückenschmerzen. 43 % gaben an, innerhalb der letzten sieben Tage von Rückenschmerzen geplagt worden zu sein, 15 % sogar täglich. Nach dem Bundes-Gesundheitssurvey 1998 hatten in den letzten sieben Tagen 39 % der Frauen und 31 % der Männer Rückenschmerzen, womit diese die häufigsten Schmerzen der erwachsenen Bevölkerung sind. In westlichen Ländern hat fast jeder 30-Jährige bereits mindestens eine Rückenschmerzepisode erlebt.

Fazit

Rund 40 % der Deutschen leiden aktuell und 70 % innerhalb eines Jahres unter Rückenschmerzen. Bei 10 % war sowohl die Schmerzintensität als auch die erlebte Beeinträchtigung hoch, d.h. mindestens jeder zehnte Bürger leidet unter chronischen und intensiven Rückenschmerzen mit hoher Beeinträchtigung. Wirbelsäulenbedingte Schmerzen stehen an zweiter Stelle der Erkrankungen, die zum Arztbesuch führen.

Erheblicher Kostenfaktor

Volkswirtschaftlich gesehen stellen Rückenschmerzen einen erheblichen Kostenfaktor dar: Sie sind das teuerste Krankheitssymptom und die weitaus häufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit nach Tagen und Fällen. Knapp die Hälfte aller Rehabilitationsmaßnahmen, ein Drittel aller Frührenten und fast ein Drittel aller Arbeitsunfähigkeitstage erfolgten in Deutschland aufgrund von Erkrankungen des Haltungs- und Bewegungssystems. Erfahrungsgemäß kehren nur 40 % aller Rückenschmerz-Patienten, die länger als sechs Monate im Krankenstand waren, in die Arbeitswelt zurück. Bei über einjähriger Krankschreibung werden nur 8–15 % der Rückenschmerzpatienten wieder in den Beruf eingegliedert.

Behandlungsprogramme sehr wichtig

Wegen der hohen volkswirtschaftlichen Bedeutung chronischer Rückenschmerzen sind schon in der akuten Phase Behandlungsprogramme wichtig, die einer Verbesserung der Berufsfähigkeit und der Lebensqualität dienen. Dabei werden somatische, psychische und soziale Aspekte gleichermaßen berücksichtigt. Neben Schmerzmitteln, physikalischer und manueller Therapie sind eine regelmäßige Rückengymnastik, eine stufenweise körperliche Aktivierung, eine angeleitete sportliche Betätigung, ein dosiertes Arbeitstraining, eine bessere soziale Reintegration, eine gezielte Einübung von Entspannungstechniken, eine umfassende Aufklärung (Psychoedukation) über den Umgang mit chronifizierten Rückenschmerzen und eine Änderung der Denkmuster in Richtung von mehr Eigenverantwortung statt Fremdverantwortung erforderlich.

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Prof. Dr. Dr. Erich W. Burrer