Nach Angaben der Deutschen Schmerzliga leiden mindestens acht Millionen Bundesbürger an Dauerschmerzen. Im Gegensatz zum akuten Schmerz (Schutzschmerz), der dem Gehirn ein Warnsignal für körperliche Störungen meldet, hat der chronische Schmerz diese Funktion verloren und ist zu einem eigenständigen Krankheitsbild geworden. Von chronischem Schmerz spricht man, wenn der Schmerz länger als sechs Monate anhält oder immer wiederkehrt. Ursache hierfür können unheilbare Erkrankungen wie zum Beispiel Tumoren oder Rheuma sein.

Viele Menschen sind betroffen
Das DSM-IV unterscheidet drei Arten von Schmerzstörungen
Nach dem DSM-IV kann man eine Schmerzstörung folgendermaßen definieren
Folgeprobleme der Schmerzstörung
Nachweis durch biographische Anamnese
Diagnostische Indikatoren
Deutliche Merkmale
Bestimmte Faktoren sind bei einer Schmerzstörung prognostisch ungünstig
Drei Arten psychologischer Faktoren
Komorbidität von Depression und Schmerzen
Verbindung mit Angststörung
Schmerzen selbst sind das Problem
Viele Menschen sind betroffen

Oft ist jedoch kein Zusammenhang mehr zwischen dem Schmerz und der Schädigung bzw. der Erkrankung, die einst den Schmerz auslöste, erkennbar. Von psychischen Faktoren wird angenommen, dass sie eine entscheidende Rolle beim Beginn psychogenerer Schmerzen, sekundär für die Schwere, die Verschlechterung und die Erhaltung des somatischen Schmerzes spielen. Der chronische Schmerz wird nicht willentlich hervorgerufen oder vorgegeben. Häufig verursacht chronischer Schmerz erhebliche Beeinträchtigungen oder Behinderungen. Beispiele für eine Behinderung durch den Schmerz sind die Unfähigkeit zu arbeiten oder zur Schule zu gehen, häufige Inanspruchnahme des Gesundheitssystems, das Anwachsen des Schmerzproblems zu einem zentralen Thema im Leben des Individuums, eine nennenswerte Einnahme von Medikamenten und Beziehungsprobleme.

Die Lebensqualität der Schmerzpatienten ist erheblich beeinträchtigt. Als besonders gravierend gelten die psychosozialen Folgen (Vereinsamung, Depression), von denen diese Menschen und ihre Angehörigen oft zusätzlich betroffen sind.

Das DSM-IV unterscheidet drei Arten von Schmerzstörungen

Schmerzstörung in Verbindung mit psychischen Faktoren. Psychische Faktoren werden als Hauptursache für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen angesehen. Im Falle des Vorhandenseins eines medizinischen Krankheitsfaktors spielt dieser keine große Rolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen.

Schmerzstörung in Verbindung mit psychischen Faktoren und somatischen Krankheitsfaktor. Sowohl psychische als auch körperliche Faktoren spielen eine wichtige Rolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen.

Schmerzstörung in Verbindung mit somatischen Krankheitsfaktoren. Diese Schmerzstörung ist primär durch körperliche Ursachen für Beginn, Schweregrad, Exazerbation und Aufrechterhaltung der Schmerzen bedingt, wenngleich auch hier psychische Faktoren – allerdings nicht als dominierende Begleitkomponenten – vorhanden sein können. Dieser Typ zählt nicht zu den psychischen Störungen.

Die Schmerzstörung wird nach dem Verlaufstyp unterschieden in akut (weniger als sechs Monate anhaltend) oder chronisch (sechs Monate oder länger anhaltend). Wenn die Kriterien der Somatisierungsstörung erfüllt sind, wird keine somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert. Wenn Schmerzen eigenständig werden, kann eine Schmerzstörung auch neben einer depressiven oder Angststörung diagnostiziert werden.

Nach dem DSM-IV kann man eine Schmerzstörung folgendermaßen definieren
  • Als Hauptfokus besteht ein bestimmter Schmerz von klinischer Relevanz in einer oder mehreren Körperregionen.
  • Der Schmerz führt zu einem klinisch bedeutsamen Leiden sowie zu Behinderungen in sozialen, beruflichen oder anderen Lebensbereichen.
  • Psychologische Faktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung, Verschärfung und Aufrechterhaltung des Schmerzes.
  • Der Schmerz und die damit verbundene Behinderung sind nicht artifiziell bewirkt (keine Selbstmisshandlung) oder simuliert.
  • Der Schmerz kann durch bestimmte psychische Störungen (Depression, Angststörungen, Schizophrenie, Einwirkung oder Entzug von Substanzen, Dyspareunie, andere somatoforme Störungen wie Somatisierungsstörung oder Neurasthenie) nicht ausreichend erklärt werden (eine Komorbidität kann jedoch gegeben sein).
  • Unterscheidung zwischen einer Schmerzstörung mit vorrangig psychologischen Faktoren ohne dass diese als monokausale Ursachen angesehen werden müssen, einer Schmerzstörung mit psychologischen und organischen Faktoren und einer Schmerzstörung mit vorrangig organischen Faktoren, bei der psychische Aspekte keine oder nur eine minimale Rolle spielen.
  • Unterscheidung zwischen einer akuten Schmerzstörung mit einer Verlaufsdauer von weniger als sechs Monaten und einer chronischen Schmerzstörung mit einer Verlaufsdauer von mehr als sechs Monaten.

Die Definition der Schmerzstörung nach dem DSM-IV entspricht eher dem modernen Schmerzverständnis als die Beschreibung nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10. Dennoch ist die DSM-IV-Unterscheidung in zwei psychiatrisch relevante Subtypen von Schmerzstörungen je nach dem Ausmaß der körperlichen Befunde problematisch. Es ist in der Praxis und bei diagnostischen Interviews kaum möglich, die körperlichen und psychischen Komponenten bei Schmerzstörungen exakt voneinander zu unterscheiden.

Eine trennscharfe Unterscheidung der beiden Untergruppen (Schmerzen ohne bzw. mit einem somatischen Krankheitsfaktor) würde voraussetzen, dass man als Untersucher jeweils die Relevanz eines Bandscheibenvorfalls für das Ausmaß der aktuellen Schmerzen sicher beurteilen könnte.

Die Unterscheidung dieser beiden Schmerzstörungen ist für die psycho/somatische Differenzialdiagnostik meist nicht wichtig. MR-Studien zeigen, dass auch bei Menschen ohne Schmerzen oft Auffälligkeiten in der Wirbelsäule bestehen. Aigner und Bach haben bereits Ende der 1990er-Jahre bei chronischen Schmerzpatienten in Wien aufgezeigt, dass sich die Patienten beider Gruppen hinsichtlich psychosozialer Variablen (Alter, Geschlecht, Bildungsstand), Ausmaß der Beschwerden und Häufigkeit depressiver Störungen nicht unterscheiden.

Folgeprobleme der Schmerzstörung

Das DSM-IV nennt typische Folgeprobleme der Schmerzstörung: Fernbleiben von der Arbeit bzw. von der Schule, lange Krankenstandszeiten, Arbeitslosigkeit, Frühpensionierung, übermäßiger Medikamentenkonsum, Missbrauch von Tranquilizern oder Schmerzmitteln, häufige Inanspruchnahme medizinischer Einrichtungen, sozialer Rückzug, Partnerprobleme, Einschränkungen der Freizeitaktivitäten bis hin zur völligen Inaktivität, Reduktion jeder körperlichen Betätigung, depressive Zustände, hohe Kosten durch schul- oder alternativmedizinische Maßnahmen in der Hoffnung auf Heilung.

Nachweis durch biographische Anamnese

Bei der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung muss zwischen auslösenden [emotionalen und psychosozialen] Stressfaktoren und sekundär durch den Krankheitsverlauf entstandenen psychischen Problemen unterschieden werden.

Die biographische Anamnese ist das wichtigste Mittel zum Nachweis einer somatoformen Schmerzstörung und ermöglicht in 80–90 % der Fälle eine Abgrenzung zu primär organisch bedingten Schmerzen.

Viele Betroffene haben im Laufe ihres Lebens körperliche und/oder sexuelle Gewalt oder fundamentale Vernachlässigung als Kind erlebt. Bei Frauen mit sexuellen Missbrauchserfahrungen in der Kindheit ist die Schmerzschwelle herabgesetzt, sodass oft anhaltende Schmerzen im Unterleib auftreten.

Diagnostische Indikatoren

Als diagnostische Indikatoren für eine somatoforme Schmerzstörung gelten nach den psychoanalytischen Experten Nickel und Egle folgende Aspekte:

  • Beginn der Symptomatik vor dem 35. Lebensjahr.
  • Somatoforme Schmerzen werden im Vergleich zu organischen Schmerzen als weniger typisch und oft recht vage geschildert.
  • Meistens wird eine hohe Schmerzintensität ohne freie Intervalle angegeben.
  • Die Betroffenen beschreiben ihre Schmerzen oft mit affektiven Adjektiven wie „scheußlich“, „fürchterlich“ oder „schrecklich“.
  • Lokalisation und Modalität der Schmerzen können wechseln. Am häufigsten betroffen sind die Extremitäten, der Gesichtsbereich und der Unterleib.
  • Die anatomischen Grenzen der sensiblen Versorgung werden nicht eingehalten (z.B. beim Gesichtsschmerz die Mittellinie zur Gegenseite oder die Unterkiefergrenze zum Hals, beim „Bandscheibenschmerz“ der radikuläre Charakter).
  • Nach lokalem Beginn erfolgt oft eine starke Ausweitung der Schmerzen.

Die Bedeutung von organisch nicht begründbaren Schmerzen wird durch eine kanadische Untersuchung an 1000 Patienten einer medizinischen Poliklinik belegt. Bei jenen Patienten, die im Laufe der dreijährigen Beobachtungsphase keine gesicherte organische Ursache ihrer Beschwerden aufwiesen, standen Schmerzsymptome an erster Stelle. Unter den acht häufigsten Beschwerden waren vier Schmerzsymptome.

Deutliche Merkmale

Menschen mit einer somatoformen Schmerzstörung unterscheiden sich von Patienten mit organisch bedingten Schmerzen oft in folgender Weise:

  • Die Schmerzen sind nur vage lokalisierbar.
  • Die Schmerzen werden eher mit affektiven als mit sensorischen Adjektiven beschrieben.
  • Typischerweise bestehen keine Unterschiede in der Schmerzintensität in Abhängigkeit vom Tagesverlauf und anderen belastenden oder entlastenden Faktoren.
  • Neben anderen biographischen Belastungsfaktoren finden sich in der Vorgeschichte oft körperliche Misshandlung oder sexueller Missbrauch.
Bestimmte Faktoren sind bei einer Schmerzstörung prognostisch ungünstig
  • Arbeitslosigkeit zu Beginn der Schmerzbehandlung
  • Laufende oder abgeschlossene Anträge auf eine Berufsunfähigkeitspension (dennoch ist diesbezüglich kein therapeutischer Nihilismus angebracht)
  • Entschädigungsverfahren
  • Jahrelanger chronischer Schmerzverlauf vor Therapiebeginn
  • Tendenz zur Somatisierung
  • Psychiatrische Zusatzdiagnosen (z. B. Depression)

Nach dem Konzept der „pain disability“ sind somatoforme Schmerzsyndrome weniger durch typische Symptommuster charakterisiert, sondern vielmehr durch eine bestimmte Erlebnisverarbeitung körperlicher Vorgänge („Leiden“) und durch ein ungünstiges Krankheitsverhalten der Betroffenen („abnormes Krankheitsverhalten“).

Drei Arten psychologischer Faktoren

Drei Arten von psychologischen Faktoren spielen bei der Auslösung und Aufrechterhaltung von Schmerzen eine besonders große Rolle: (a) katastrophisierendes Denken, (b) schmerzbezogene Angst und Angst vor Schmerz, (c) Hilflosigkeitsgefühle.

Chronische Schmerzpatienten, die mithilfe von Schmerzbewältigungsstrategien mit ihren Schmerzen umgehen lernen, sowie Menschen, die ihre Schmerzen akzeptieren und nicht ständig dagegen ankämpfen, waren weniger beeinträchtigt, depressiv und ängstlich.

Die Schmerzstörung tritt oft zusammen mit anderen psychischen Störungen auf (Depression, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Schlafstörungen). Nach einer länderübergreifenden WHO-Studie über Schmerzen in Hausarztpraxen hatten 34 % der Schmerzpatienten eine Depression oder eine Angststörung. Bei psychiatrischen Patienten kommen Schmerzen noch viel häufiger vor (bis zu einem Ausmaß von 87 % der Anstaltspatienten).

Schmerzen sind oft auch das einzige Symptom einer Depression oder werden zumindest als Hauptsymptom präsentiert. Chronische Schmerzen stehen häufig in Verbindung mit einer Depression, akute Schmerzen dagegen mit Angststörungen. Schlafprobleme zeigen sich meist in einer Beeinträchtigung der REM-Phasen und der Phasen 3 und 4 (tieferer Schlaf), d.h. der wichtigsten und erholsamsten Schlafphasen.

Komorbidität von Depression und Schmerzen

Die durch viele Studien nachgewiesene häufige Komorbidität einer Depression und von Schmerzen weist darauf hin, dass beide Leidenszustände häufig nicht nach einem Ursache-Wirkungs-Modell erklärbar sind, sondern durch ein gemeinsames Drittes verursacht werden, nämlich durch großen psychosozialen Stress in Partnerschaft, Familie, Beruf und Gesellschaft. Biologische Faktoren, wie etwa Störungen des serotonergen Systems, das nicht nur bei einer Depression, sondern auch für die Schmerzmodulation relevant ist, sind ebenfalls bedeutsam. Patienten, die gleichzeitig unter einer Schmerzstörung und einer Depression leiden, sind stärker beeinträchtigt und suchen öfter medizinische Behandlungseinrichtungen auf als andere Personen, die nur eine dieser beiden Störungen aufweisen. 60 % der Schmerzpatienten haben Traumatisierungen erlebt.

Verbindung mit Angststörung

Jeder zweite Schmerzpatient leidet gleichzeitig auch unter einer Angststörung. Viele Patienten mit einer somatoformen Schmerzstörung weisen in der Vorgeschichte funktionelle Beschwerden auf, z.B. Magen-Darm- oder Herz-Kreislauf-Probleme.

Nach dem Gesundheitssurvey 1998 haben 8,14 % der Deutschen innerhalb eines Jahres und 12,74 % innerhalb des Lebens eine Schmerzstörung – Frauen doppelt so häufig wie Männer. Übereinstimmend ergibt sich aus Untersuchungen die Schlussfolgerung, dass mindestens jeder zehnte Deutsche unter chronischen Schmerzen leidet, bei denen psychische und soziale Faktoren zumindest einen gewissen Einfluss haben dürften. An der Spitze stehen Kopfschmerzen und Rückenschmerzen.

Nach eher konservativen Schätzungen von Fachleuten dürften bei rund 40 % der Patienten mit anhaltenden Schmerzen psychologische Faktoren eine bedeutsame Rolle bei der Entstehung, Auslösung und Aufrechterhaltung der Schmerzen spielen. Schmerzstörungen können zwar bei jeder Altersgruppe auftreten, finden sich jedoch besonders im 4. und 5. Lebensjahrzehnt. Ausgeprägte geschlechtsspezifische Unterschiede sind nicht bekannt.

Schmerzen selbst sind das Problem

Schmerzen sind Anzeichen und Symptom für eine Krankheit. Wenn Schmerzen selbst zum Problem geworden sind, spricht man seit dem DSM-III, d.h. seit 1980, von einer Schmerzstörung (damals noch „psychogene Schmerzstörung“ genannt).

Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber der Somatisierungsstörung, bei der zwar auch verschiedene Schmerzen auftreten, jedoch im Vergleich zu den anderen Symptomen nicht so anhaltend und vorrangig wie bei somatoformer Schmerzstörung. Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung darf daher nicht im Sinne einer Komorbidität diagnostiziert werden, wenn Schmerzen nur im Rahmen einer Somatisierungsstörung, einer undifferenzierten Somatisierungsstörung oder einer somatoformen autonomen Funktionsstörung (z.B. beim Reizdarmsyndrom) auftreten.

Dasselbe gilt auch von Schmerzen, wie sie häufig im Rahmen einer depressiven Episode (F32 und F33) auftreten, und von Schmerzen bei einer Neurasthenie bzw. einem Erschöpfungssyndrom (F48.0), bei dem ebenfalls akute oder chronische Muskelschmerzen als eines von sechs Zusatzsymptomen vorkommen können.

Menü

Prof. Dr. Dr. Erich W. Burrer