Spez. Schmerztherapie

Die spezifisch psychosomatisch-neurologische Schmerztherapie ist eine multimodale Schmerztherapie. Sie umfasst die Behandlung psychosomatischer Schmerzzustände (z.B. Wirbelsäulenleiden) unter Einbeziehung neurologischer, psychiatrischer, psychosomatischer und psychologischer Disziplinen nach einem kybernetisch ausgearbeiteten Plan. Insofern sprechen wir auch von einer kybernetisch ausgerichteten (regelkreisgeprägten) Schmerztherapie. Schmerztherapien sollten so früh wie möglich erfolgen, um Veränderungen des Gehirns vorzubeugen.[Univ. Prof. Dr. Thomas R. Tölle, München, Neurologische Universitätsklinik rechts der Isar].

  1. Einleitung
  2. Was ist Schmerztherapie
  3. Indikationen der Spez. Schmerztherapie
  4. Psychologie des Schmerzes
  5. Kybernetische Aspekte der Therapie
  6. Diagnostik
  7. Regeln Psychosomatischer Therapie
  8. Multimodale Therapie (mit Schmerzmanagement)
  9. Zusammenfassung
  10. Literatur

1. Einleitung

Der Ansatz der multimodalen Schmerztherapie geht von einer Schmerzbehandlung aus, die eine Behandlung von Patienten mit somatischen Schmerzzuständen (z.B. Wirbelsäulenleiden) unter Einbeziehung neurologischer, psychiatrischer, psychosomatischer und psychologischer Disziplinen nach einem kybernetisch ausgearbeiteten Plan umfasst. Insofern sprechen wir auch von einer kybernetisch ausgerichteten (regelkreisgeprägten) Schmerztherapie.

Teamarbeit von uns und den Konsiliarärzten ist bei der Behandlung gefragt. Neben ärztlichen Schmerzspezialisten z. B. Neurologen arbeiten bei der Behandlung auch Physiotherapeuten, Pflegepersonal, Kunst- oder Musiktherapeuten, extramurale Fachärzte mit fachgebietsübergreifender Ausbildung (z.B. Craniosacraltherapie, Osteopathie) zusammen.

Die Therapie integriert sowohl die biologisch gestörte Struktur, als auch die psychischen Problemsituationen und sozialen Störungen des Umfeldes, deretwegen der Patient ursächlich in unserer Behandlung ist.

Der Patient wird immer in das Behandlungsteam eingebunden. Schmerzpatienten haben bereits zahlreiche Ärzte und Kliniken durchlaufen und ihre individuellen Erfahrungen gesammelt. Daher ist es wichtig, sie während der Behandlung in die Entscheidungen des ärztlichen Teams mit einzubinden (Personalisierte Medizin). Unrealistische Erwartungen, Ängste, etc. können so direkt angesprochen werden. Um das zu gewährleisten, erhält der Patient eine engmaschige Betreuung.

2. Was ist Schmerztherapie

  • Die Wahrnehmung von Schmerzen hängt stark von individuellen Faktoren, darunter auch der Schmerzempfindlichkeit ab. Wiederholte Schmerzreize verändern das Schmerzempfinden. Doch in welchem Maße? Und welche strukturellen Veränderungen des Gehirns gehen damit einher?
  • Schmerzen entstehen immer im Kopf, doch was passiert dabei mit dem Gehirn? Eine jetzt veröffentlichte Studie im Fachjournal „Pain“, die im Rahmen des EU-Forschungsnetzwerkes „Europain“ durchgeführt wurde, zeigt: Ein täglich fünfminütiger Schmerzreiz über elf Tage bewirkt bei gesunden Probanden, dass sich das Gehirn anatomisch umbildet. „Ähnliche Veränderungen des Gehirns lassen sich auch bei Patienten mit chronischen Schmerzen beobachten. Wir müssen also mit der Schmerztherapie so früh wie möglich beginnen, um diesen Umbauprozessen und damit der Chronifizierung von Schmerzen rechtzeitig entgegenzuwirken“ [Thomas R. Tölle]. .Die Wahrnehmung von Schmerzen hängt stark von individuellen Faktoren, darunter auch der Schmerzempfindlichkeit ab. Wiederholte Schmerzreize verändern das Schmerzempfinden.
  • Bei der Schmerztherapie berücksichtigen wir kybernetische Zusammenhänge bei der Entstehung der Erkrankungen  unserer Patienten und integrieren die Möglichkeiten  einer selbstregulativ unterstützten Somatischen-, Verhaltens- und Psychotherapie. [Haken, H. ,Schiepek G. (2005): Synergetik in der Psychologie].
  • Psychosomatisch wird die Behandlung bezeichnet, wenn die psychischen Fähigkeiten und Reaktionsweisen von Patienten in ihrer Eigenart und Verflechtung mit Schmerzvorgängen und sozialen Lebensbedingungen in Betracht gezogen werden.

3. Indikationen der Schmerztherapie

Indikationen (Zeichenerklärung s.u.)
  • Somatoformen Störungen
  • Dissoziative Störungen (Konversionsneurosen)
  • Herzneurose
  • Psychogene Atemstörungen (Brustschmerzen)
  • hypochondrische Störungen
  • Neurasthenie
  • Psychosomatosen u.a.
  • Psychogener Schmerz
  • Somatische Schmerzstörungen**
  • Chronische Schmerzsyndrome** somatischer Ursache [LWS-Syndrom z. B.]
  • Adipositas*
  • Schmerzmittelabusus*
  • Depressionen*
  • Angststörungen*
  • Insomnie*
  • Haare*: Die Versorgung mit Mineralien lässt nach, so dass wir Haare verlieren oder die Haare sich weiß verfärben als indirekte stressbedingte Schmerzfolge
  • Immunsystem*: Schmerz, negative Gefühle wie Angst und Ärger schwächen auf Dauer das Immunsystem und unsere Abwehrkräfte enorm. Das Risiko, an Infektionskrankheiten wie an einer Grippe zu erkranken, ist um ein Vielfaches höher, Wunden heilen schlechter und langsamer. Das Gleiche gilt für den Schmerz.
  • Haut*: Der Stoffwechsel wird chronischem Schmerz verlangsamt und der Körper entgiftet schlechter. So entsteht Stoffwechselmüll (sog. freie Radikale), der die Zellen angreift. Die Haut altert schneller.
  • Nieren und Leber*: Da der Stoffwechsel durch Schmerzen u. U. verlangsamt ist, müssen Leber und Nieren mehr Abfallprodukte abbauen. Das Risiko für Nierenentzündungen ist in diesen Fällen höher.
  • Seelische Krisen*: Schmerz und chronisch belastende Gefühle können zu zahlreichen psychosomatischen Beschwerden, u. a. Schmerzsyndrome führen. Die Auswirkungen sind somatopsychisch ausgerichtet
Kontraindikationen
  • Somatisch verursachte Schmerzerkrankungen
  • Chronische Schmerzerkrankungen, die einer speziellen Schmerztherapie und einer pflegerischen Überwachung bedürfen,

Zeichenerklärung

Erkrankungen als Folge psychogener Ursachen = ohne *
Erkrankungen als Folge von Schmerz = *
Erkrankungen als weitere Ursache des Schmerzes = **

4. Psychologie des Schmerzes

Einleitung
Jede medizinische Behandlung bietet eine Möglichkeit, über somatische Symptome, psychische Konflikte, besonders aber über verinnerlichte Schmerzen, Symbole, Bilder und Vorstellungen den Menschen mit sich selbst in Berührung zu bringen [Viktor von Weizsäcker].

Wenn verinnerlichte Bilder, d.h. auch Schmerzvorstellungen, Symbole, Prägungen, Erfahrungen und Konfliktmuster eines Menschen mit Sorgfalt und analytischem Vermögen in einer psychosomatische Behandlung herausgearbeitet werden, setzt dies nach heutigem Wissen ein interaktives, kybernetisch gesehen, synergetisches Vorgehen voraus [s. Haken, Schiepek, 2005]. Die Behandlungen stützen sich deshalb auf neuronale Information und Rückkoppelung als zentrales Konzept.

Im Sinne N. Luhmanns geht Rückkoppelung sich selbst reproduzierbarer Prozesse aber nicht ohne Sinn. [„soziale und psychische Systeme operieren mit Sinn“]. Dies bedeutet, dass eine Behandlung ohne Sinn [oder Ziel] für therapeutisches Umfeld und Patient nicht wirken kann.

  • Erfolg ist möglich, wenn der Patient in einer Behandlung innerlich bereit ist, sich anzuvertrauen, der Therapeut bereit ist, ihn zu validieren.
  • In einem weiteren Behandlungsprozess ist der Patient bereit, die Hintergründe seiner Erkrankung zu betrachten und zu respektieren, der Psychotherapeut bereit, dessen Sichtweisen zu relativieren und zu korrigieren, um selbstregulierende Prozesse wie Trauer, Veränderung und Neuorientierung zu fördern [Selbstverantwortung].
  • Dies gelingt durch eine sich ändernde Rückkopplung im teilstationären Umfeld. Auf eine therapeutische Intervention bzw. Deutung oder o reagiert der Patient z. B. anders als gewohnt. Diese Reaktion bewirkt wiederum ein anderes seines Umfeldes, dieses wiederum beeinflusst das Verhalten des Patienten positiv usw. Interaktiv können sich somit neuronale und psychische Prozesse in einer Therapie korrigieren. In diesem Sinne bewirkt Therapie eine Korrektur nicht intakter psychischer und neuronaler Interaktionen.

5. Kybernetische Aspekte

Lernfähigkeit neuronaler Netze: Es hat es in der Evolution des Menschen Millionen Jahre gedauert, bis seine Hirnzellen bzw. die neuronalen Netzwerke derselben und des Körpers in ihrer heutigen Ausprägung entwickelt wurden. Eine wesentliche Eigenschaft der Neuronennetze besteht dabei darin, dass synaptische Verbindungen im Gehirn sich mit der Zeit ändern können, weil das Nervensystem lernfähig ist. Diese entwickeln eine psychische Resistenz, wenn sich Belastungen zeigen. Entsprechend der Rekursivität aller bio-sozio-psycho~somatischen Prozesse ist naheliegend, dass viele psychischen Probleme Schmerz und umgekehrt somatische Probleme psychisches Leid bewirken.

Werden diese unerträglich oder chronisch, zeigen die Netzwerke z. B. psychogene Schmerzreaktionen. Es geht neuronal um unzählige Module und Milliarden von Zellen und Billionen von Synapsen, die sich selbst ordnen, wenn sie therapeutisch richtig angeregt werden. Diese  Änderungsfähigkeit ist die Grundlage unserer Schmerzbehandlung.

  • Ziel unserer Behandlung ist eine ganzheitliche Vorgehensweise, in der der Patient gewissermaßen Freude an seiner Genesung entwickelt, bzw. dafür indirekt [Ichstärkung etc.] „belohnt“ wird und „Anerkennung“ [Stärkung seiner fragilen Selbstanteile] erzielt.
  • Nicht allein die Schmerzbeseitigung ist für einen Patienten entscheidend, sondern seine kommunikative Erfahrung, und Beziehung sowohl  zu anderen Menschen als auch zu seinen Therapeuten, dem Pflegepersonal und der Stationsgruppe. Sie alle unterstützen direkt [therapeutisch]  oder indirekt [kommunikativ und selbstregulativ] den Erfolg der Behandlung, Multimodale Therapien sind deshalb  störungsresistenter als andere Behandlungen.
  • Kybernetisch gesehen können neurogene, hormonelle,  psychische und soziale Systeme durch sog. Verstörungen lernen [Singer, Wolf, 2005], selbstregulativ zu gesunden. Psychotherapeutisch  geht es dabei um das richtige Maß von  Forderung [Impuls] und Entlastung [Akzeptanz und Validierung] in einer Behandlung.
  • Einzelne Therapiemodule und kognitive Impulse haben in einer Behandlung weniger Erfolg als Therapien, die auf individuelle Bedürfnisse und Möglichkeiten des Patienten [personalisierte Medizin] ausgerichtet sind und sich des Weiteren durch Impulse auf Milliarden von Hirnzellen, Synapsen und Hirnmodulen auszeichnen. Die unzähligen Netzwerke des Gehirns zeigen eben, dass es schwierig ist, diese gezielt zu beeinflussen. Wir müssen medikamentös oder/und psychotherapeutisch deshalb immer anregen und auf Ressourcen und die Selbstregulation des Patienten vertrauen.
  • Das Wahrgenommene des Schmerzes oder des Symptoms ist irgendwann die belastende Wirklichkeit des Patienten geworden. Ob er den Schmerz deshalb wirklich verlieren darf, „weiß nur sein Unterbewusstsein“. Somit ist die multimodale Behandlung immer der Versuch, mit Hilfe des Patienten Prozesse anzuregen. Sie kann niemals beinhalten, Schmerzfreiheit ohne ihn, bzw. ohne Perspektiven für ihn zu erreichen. Gesundheit ist ein dynamischer Prozess, der eben permanente Achtsamkeit und Selbstfürsorge benötigt.
  • Psychogenes Schmerzerleben findet im Unterbewusstsein statt und kann geändert werden, wenn Erkenntnisse dies zulassen. Dazu muss die Psychotherapie bewusst machen und mit nonverbalen Therapieverfahren erlebbar machen, was seelisch schmerzt. Beide Verfahren führen in der Folge auch zur Änderung des Verhaltens und zur Korrektur neuronaler Netzwerke.
  • Durch kontinuierlichen Austausch mit seinem therapeutischen Umfeld, körperlich,  geistig und emotionell  reguliert der Patient sich, so auch seine somatische Widerstandsfähigkeit und seine Schmerzresistenz, er überfordert sich nicht und ändert sich langsam durch Zirkularität* und Rekursivität*, so wie es auch alle biologisch-geistigen Prozesse in der Natur seit jeher tun [siehe Geist und Natur, eine notwendige Einheit – Gregory Bateson, 1982]. *Autopoietisch ausgedrückt: „Wir sind, weil wir informieren, kommunizieren und verstehen [Zirkularität]. Und weil wir dies tun, entsteht Rückbezüglichkeit [Rekursivität], d. h. wir lernen voneinander, entwickeln uns und geben unser Wissen und unsere Fähigkeiten an andere weiter.“
  • Die Netzwerke unseres Körpers und unseres Hirns im Besonderen sind die Ausgangsbasis therapeutischer Prozesse, genauer gesagt sozio-bio-psycho-somatischer Interaktionen. Psychische und somatische  Therapieprozesse fokussieren sich in unserer Betrachtung auf fünf Dimensionen einer kybernetisch beeinflussten Medizin und Psychotherapie.
  1. die sensorisch-emotionale Dimension [Sinnesorgane, Emotionen und Schmerzerleben im  limbisch-kortikalen System],
  2. die kognitive Dimension [geistige Fähigkeiten, Grosshirn],
  3. die soziale Dimension [Kommunikation],
  4. die biologische Dimension [alle Körperzellen und Organsysteme wie  Kreislauf, Verdauungssystem, Immun- und  Hormonsysteme mit biologischer Umwelt  wie Pflanzen, Tiere, Bakterien, Viren],
  5. die physiologische Dimension [physikalische Konsistenz der Erde und anderer fester Stoffe, der Elektrolyte, des Wassers, Licht, der Luft, Wärme und Kälte, die physikalisch- physiologischen Abläufe der Nervenbahnen, der Sinnesorgane, des Bewegungsapparates, der Muskulatur, Haut und anderer Organe mit der Umwelt].
  • Wir können einen Menschen nicht endgültig schmerzfrei machen, ohne ihn auch „einzuschränken“ [z.B. durch Medikamente]. Wir können aber erfolgreich verstärken und fördern, was da ist. Dies sind seine  körperlich-seelischen Ressourcen, die er vielleicht nicht mehr nutzt. Mit nsere Behandlung ist somit immer auch Teil  einer erfolgreichen Selbstregulation unseres Patienten [Hippokrates: „Medicus medicus curat,  natura sanat“].
  • Es sind Bewegungshunger, Neugierde, Wissensdurst, Wunsch nach Identifikation, nach Resonanz, zusammengefasst der Wunsch nach Leben, der den Schmerz manchmal bewältigt, der einem begegnet. Der Mensch und damit sein soziales Umfeld sind deshalb fähig, selbstregulativ zu gesunden, wenn man sie  belässt bzw. konstruktiv unterstützt. Im Falle unserer Patienten heißt dies, dass sie  in der Therapie gewissermaßen lernen können zu leben. Die Voraussetzung ist durch die Lernfähigkeit ihrer neuronalen Netze gewährleistet. [Humberto Maturana 1990].
  • Grundsätzlich will ein Mensch gesunden und gestalten. Er kann es zum Teil auf seine Weise, wenn man ihm vertraut, und ihn validiert. Dies ist eine Tatsache des Lebens, bzw. das Gesetz der Selbstreferenz. Wer will, kann, sofern sein Vertrauen in in sich und in seine Konstrukte ihn tragen.
  • Alles ist in unserer Klinik darauf ausgerichtet, den Patienten zu erreichen, somatisch, emotionell und mental. Nur wenn es gelingt, ihn in diesen drei Bereichen zu sensibilisieren, reagiert sein Körper, seine Seele oder sein Geist. Eric Kandel [Nobelpreisträger] spricht von einer „personalisierten auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten zugeschnittenen Medizin“ [2008].  Jede Begegnung mit dem Patienten ist deshalb abhängig von vielen Faktoren. Der Behandler muss dabei ständig abwägen, was er dem Patienten therapeutisch zumuten kann, um seine Selbstheilungsprozesse nicht zu hemmen.

6. Diagnostik

Eine gründliche Anamnese (Befundaufnahme) zur Erkennung und Bewertung der allgemeinen Krankengeschichte ist das erste und zugleich oberste Gebot. Dazu werden Hilfsmittel benötigt.
  • Körperliche Untersuchung
  • Laborkontrollen (z. B. Rheumadiagnostik, Stresshormone)
  • Stresstest (Herzfrequenzvariabilität)
  • psychologische Diagnostik
  • Erstellung eines allgemeinen Risikoprofils (Laborwerte, EKG, ggf.Schlaflabor)
  • Belastungs-EKG Langzeitblutdruckmessung,
  • EEG (extramural)
  • Ggf. Notfalldiagnostik und Notfallbehandlung.
  • Psychologisch-Psychotherapeutische Diagnostik
  • Diagnostisch gibt es weitere Methoden, eine Krankheit zu erkennen, bzw. den Patienten aufgrund des Verdachts in Bezug auf eine Krankheit zu untersuchen. Extramural bietet sich die Gewebs- und Zelldiagnostik an. Bildgebende Verfahren haben sich deutlich verbessert – ob mit oder ohne einer Kontrastmittelzugabe, sodass durch das Röntgen, die Magnetresonanztomografie oder Computertomografie Krankheiten hervorragend diagnostiziert werden können, ohne den Patienten mit extrem hohen Strahlen zu belasten. Auch die Sonografie (Ultraschall), die Endoskopie (Magenspiegelung) und die Koloskopie (Darmspiegelung) sind für uns hilfreiche Untersuchungen.
Die Schmerztherapie der Klinik geht von dem Grundsatz aus, dass der Körper nicht seelenlos und die Seele nicht körperlos ist.
Von zentraler Bedeutung ist zum einen das anamnestische Gespräch und die Planung  der therapeutischen Aktivitäten, zum anderen die Arbeit an einem auf die Selbstregulation des Patienten ausgerichteten Behandlungsplan. Prozesse neuronaler Vernetzungen korrigieren sich dabei in einem Lernprogramm selbst, allerdings durch entsprechende Impulse wie  Psychotherapie, Physiotherapie und Medikation.
Therapeutische Zugänge gestalten sich wie folgt:
  1. biologisch  [z.B. durch Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin, Serotonin oder Schmerzrezeptoren]
  2. affektiv und sensomotorisch durch Bewegung, Koordination und Körpererleben
  3. kognitiv durch Vorstellungen, Bilder und  Phantasien
  4. kognitiv-affektiv [emotional] durch Beziehung und Verhalten
  5. Eine medikamentöse Schmerztherapie  ist im Bedarfsfall eine supportive Behandlung, die den Zugang mit Psychotherapie und Physiotherapie bahnt.
Alle fünf Prozesse zusammen ermöglichen therapeutisch Zugänge z. B. durch eine medikamentöse Schmerzbehandlung, die den Zugang durch Psychotherapie und Physiotherapie erleichtert, z. B. durch Stimmungsverbesserung mit antidepressiver Medikation*, z. B. durch Vorstellungen der Geborgenheit im Kontext der Entspannungstherapie, z. B. durch affektives Körpererleben in einer nonverbalen Körpertherapie mit Korrektur des Körpererlebens durch neue Erfahrung, z. B. durch therapeutische Beziehung zum Psychotherapeuten mit Korrektur von Projektion und Verhalten.
*[sehr wichtig, wenn mit dem körperlichen Schmerzen und den Funktionseinbußen auch das Selbstwertgefühl und  die Lebensbewältigung des Betroffenen beeinträchtigt ist]

7. Regeln Psychosomatischer Therapie

Folgende Punkte verdeutlichen die Wege der Therapie

Der Patient erlebt [oder erfühlt] in einer Behandlung alte ihn belastende Schmerzen, Bilder oder Erlebnisse. Indem er sich positiven Gefühlen überlässt, neue Sichtweisen erlebt, assoziativ ausgelöste positive Bilder zulässt, an die er glaubt, erlebt er eine andere Wahrnehmung seiner selbst, ohne sich unbedingt bewusst zu ändern. Eine neue positive Sicht ändert eigene Vorstellungen, die ihn wiederum vertrauen lassen. Beispiele der Geschichte finden sich in der Religion [„Glaube versetzt Berge“], natürlich auch in der Medizin [„Vertrauen heilt“]. Aber auch Lernen fällt leichter, wenn das Kind einen Lehrer findet, dessen Sichtweise es teilt und deshalb an ihn glaubt. Auch gesunden Menschen in einem intakten sozialen Milieu einer Klinik eher als in einem gestörten Umfeld draußen, da in der Klinik stimmig kommuniziert wird. Der Patient sucht Gesundheit. Nicht zufällig geht er manchmal lieber in ein Gesundheitszentrum als in ein Krankenhaus, weil Erkrankung unter dem Aspekt der Gesundheit entspannt und als Chance erlebt wird. Nicht zufällig machen uns gute positiv gestimmte Ärzte gesünder als gute pessimistisch gestimmte Mediziner. Vorstellungen und Einstellungen heilen eben auch, nicht nur richtige Medikamente und gute Verhaltensmaßregeln.

Entspannungstherapie wird heute in der Medizin akzeptiert, zum Teil sogar als Therapie. Auch das Erleben von Entspannung und Freude heilt durch Serotoninausschüttung und Stabilisierung des Immunsystems, [siehe auch U.Zettl, 1999]. Serotonin reduziert wiederum Schmerzen. Umgekehrt führen Vorstellungen wie Stress autosuggestiv über Cortison- und Adrenalinausschüttung zur Krankheit. Entspannungstherapie heilt also, wenn die Indikation stimmt.

Nervensystem, Hormonsystem und Organsysteme stehen in unseren Therapien in Beziehung zueinander. Denn sie interagieren und entwickeln selbstregulativ ein Gleichgewicht zueinander. Sie regulieren sich je nach Einfluss gegenseitig im schmerztherapeutischem Sinne. So führt wie erwähnt Freude, aber auch Lachen und Unterhaltung zur Aktivierung von Serotonin im Nervensystem. So führt rhytmisches Arbeiten zur Reduzierung des Stresshormons Cortisol. So führt leichter Sport zur Entspannung und Schmerzfreiheit, zur Kreislaufstabilisierung und Adrenalinsenkung, sogar zur Aktivierung des Immunsystems und Bildung von Dopamin, das antidepressiv wirkt. Therapie ist für uns somit immer auch der Beginn von Prävention im späteren Alltag unserer Patienten.

Falsches Verhalten oder Symptome als Ausdruck der im Nervesystem verankerten lnformationsnetze [z.B. Schmerzen] sollten in einer Therapie nicht nur verhindert oder unterdrückt werden [z.B. suggestiv oder durch Schmerzmittel], sondern auch dazu dienen, pathologische Netzwerke [Symptom und Ursache] sichtbar zu machen und dadurch kausale Behandlung möglich zu machen. [z. B. Bewegungskorrektur bei orthopädisch verursachten Schmerzen]. Krankheitsstrukturen können aufgelöst werden, wenn deren Ursachen vom Patienten zunächst emotional respektiert werden. Dann entsteht sukzessive eine innere Bereitschaft, sich in seinem Verhalten zu ändern. Das alleinige kognitive Verhaltenstherapie Wissen um Ursachen führt eher zur Abspaltung emotionalen Erlebens. Dies bezeichnen wir als sog. therapeutischen Widerstand. [z. B.: „Joggen schadet meinen Knien [Wissen], es tut mir aber gut [emotionales Erleben], also jogge ich weiter [Widerstand].“ Der Patient verleugnet emotional die Folgen der Überbeanspruchung seiner Gelenke [Beharren, Angst, hinzuschauen]. Jedes vom Menschen deshalb emotional akzeptierte Wissen um seine Krankheitsursachen gibt ihm die Kraft, langsam loszulassen und neue Wege zu gehen [z. B. durch Psychotherapie, Ergotherapie, Bewegungstherapie, Medikation oder Ernährung].

Ein „innerer oder äußerer Heilungsprozess” kann nicht nur zielorientiert erfolgen, da der Therapeut beim besten Willen nicht billionenfach bestehende Vernetzungen von Hirnnerven- und Körperstrukturen erfassen und berücksichtigen kann. Therapie gibt Impulse, die der Patient psychisch oder somatisch aufnimmt, therapeutisch verarbeitet und selbstregulativ umsetzt. Impulse aktivieren ihn, sich dem Leben wieder zuzuwenden.

Im gleichen Moment, wo Gesundheit gelingt, gehört sie sozusagen der Vergangenheit an. Denn es findet sofort wieder ein neuer Abgleich mit intakten oder gestörten körperlichen, psychischen und sozialen Prozessen statt. Die Wiederholung korrigierender Prozesse gibt dem Patienten in einer Therapie die Möglichkeit, in einem intakten Umfeld zu üben. Man kann umgekehrt feststellen, dass ein Mensch, der sich nicht in somatischer und psychischer Hinsicht in einem stabilen Umfeld bewegt und auf sich achtet, entsprechend an Sicherheit verliert. Er wird anfälliger für Stress, Schmerzen, Infekte oder Depressionen.

Therapie folgt manchmal Gesetzmäßigkeiten, in denen sich die Regeln der Chaosforschung einordnen lassen. Eine kleine Störung wie der Flügelschlag eines Schmetterlings in der Luft [Reinhard Breuer, 1993] kann eine große Wirkung haben, so auch einen therapeutischen Effekt, wenn Informationsmuster durcheinander gebracht werden und sich dadurch eine neue Dynamik entfaltet, die Selbstregulation Ein Beispiel in der Medizin ist die Impfung, die „stört“ [Erreger induziert], dadurch aber das Immunsystem anregt, Abwehrkörper zu entwickeln. Beispiel in der  Psychotherapie ist eine Provokation im therapeutischen Gespräch oder es sind Projektionen auf den Therapeuten. Beide „stören“ bei der Verdrängung alter Wunden. Sie aktivieren aber gleichzeitig die Bereitschaft zur Betrachtung seiner selbst, bzw. zur Selbstreflexion und Heilung.

Es ist in jeder somatischen und psychischen Behandlung die Mitte gefragt wie das lateinische Wort „med“ und „Medizin“ es ausdrückt. Extreme sind folgerichtig nicht in der Mitte, damit nicht in der Balance und nicht gesund. Deshalb geht es uns darum, in der Therapie ein Gleichgewicht von Schonung und Belastung, Ruhe und Aktivität, Nähe und Distanz, Hunger und Sättigung zu erzielen.

Therapeutische Eingriffe in den Körper oder eine Konfrontation mit den Hintergründen seelischer Probleme destabilisieren, wenn sie den Organismus. bzw. die Psyche des Patienten aus dem Gleichgewicht bringen und Regeneration, bzw. den Prozess der Selbstregulation erschweren oder zunichte machen [zu frühe körperliche Belastung, zu frühe Konfrontation mit innerseelischen oder sozialen Konflikten z.B.].

Schonung und Fürsorge helfen nicht, wenn sie nach der anfänglicher Stabilisierung des Patienten Selbstheilungskräfte durch fehlende Reize unterbinden. Dies verhindern in einer Therapie eine fordernd Haltung gegenüber dem Patienten und eine Aktivierung desselben durch eine Bewegungs-, Ergo- und Psychotherapie.

Ein Heilungsprozess wird in letzter Instanz vom Patienten selbst durchgeführt, indem wir ihm Selbstverantwortung, Entscheidungsfreiheit und Handlungskompetenz zubilligen und ermöglichen.

8. Die Multimodale Methode

Die Struktur des Teams
Der Ansatz der multimodalen Schmerztherapie geht in unserer Klinik und Praxis von einer kombinierten Behandlung aus, die eine interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit somatische Beschwerden [z. B. Wirbelsäulenbeschwerden] unter Einbeziehung von psychiatrischen, psychosomatischen, neurologische oder internistischen Therapien nach einem ärztlichen Behandlungsplan umfasst.

Teamarbeit ist bei der Behandlung gefragt. Neben ärztlichen Therapeuten arbeiten Physiotherapeut, Pflegepersonal, Ergotherapeut, Sozialtherapeut, Psychologe und das Fachgebiet übergreifender Ärzte (Konsiliarärzte) im Team zusammen. Die Therapie ist integrativ, so dass sowohl die somatisch gestörte Struktur, als auch die psychischen oder sozialen Problemsituationen in die Behandlung mit einbezogen werden.

Der Patient wird in das Behandlungsteam eingebunden.
Die meisten Patienten haben bereits zahlreiche Ärzte aufgesucht und Kliniken durchlaufen und ihre individuellen Erfahrungen gesammelt. Daher ist es wichtig, sie während der Behandlung in die Entscheidungen des ärztlichen Teams einzubinden. Unrealistische Erwartungen, Ängste, etc. können so direkt angesprochen werden. Um das zu gewährleisten, erhält der Patient eine engmaschige Betreuung.

Alle Bausteine in der Therapie haben zum Ziel, dass die Betroffenen sich ihres Krankheitsbildes bewusst werden, sich wieder motivieren können und aktiv werden. Der Betroffene soll in gewissem Sinne Experte seiner Erkrankung werden.

Der Therapieplan wird mit dem Patienten nach seinen Möglichkeiten sowie den medizinischen Erfordernissen abgestimmt.

Die Therapie umfasst folgende Bereiche:

  1. Einen wichtiger Bereich ist die Physiotherapie, zum Teil ausgeübt durch eine orthopädische Praxis im Gebäude unserer Dependance, mit Krankengymnastin. einem medizinischen Bademeister und einen Masseur. Weiterhin kommen auch besondere physikalische Massnahmen in der Behandlung von Schmerzen des Be-wegungsapparates in Betracht. Hier hat sich die transkutane elektrische Nerven-stimulation (TENS) als nebenwirkungsarme und effektive Therapie bewährt. Hierbei werden mit kleinen Reizstromgeräten über Elektroden niederfrequente Impulse an den Körper abgegeben, diese führen über Reflexbögen zu einer Schmerzreduktion, Durchblutungsförderung und Muskelentspannung. Die TENS-Behandlung kann nach Anleitung später auch  in regelmäßiger Heimanwendung selbst durchgeführt werden.
  2. Belastungsangepasstes Bewegungsprogramm durch unsere Mitarbeiter. Vorher erfolgt eine medikamentöse Einstellung der Risikofaktoren [Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Adipositas u. a.], evtl. eine psychophar-makologische Behandlung unter Berücksichtigung von Interaktionen mit kardialer Medikation und der erwähnte  Ernährungsplan. Der Patient selbst soll dabei vor allem Erfahrungen von der Wirksamkeit eigener aktiver Maßnahmen bekommen.

[siehe auch „Therapien des Privatinum“!]

  • Tiefenpsychologische Therapie [intrapsychische und soziale Konfliktbearbeitung], VT [Einübung von Verhaltensänderungen und Konfliktlösungskompetenz]
  • Entspannungstherapien/ Hypnoide Verfahren : Diese werden bei zahlreichen körperlichen und psychischen Erkrankungen entweder als zentrale Behandlungs-methode [z.B. bei einigen Angsterkrankungen] oder als zusätzlicher Therapiebau-stein (z.B. bei chronischen Schmerzen) angewendet, um den Behandlungserfolg zu beschleunigen oder verfestigen. Was zeichnet sie aus? Sie beeinflusst Soma [Körper], Geist [Verstand] und Gefühle [Affekte, Willen, Unbewusstes]. Diese drei Bereiche des Menschen beeinflussen sich über Billionen an Verschaltungen gegenseitig d. h. synergetisch im Nervensystem. Hypnoide Verfahren sind hilfreich, wenn man sie mit anderen Verfahren kombiniert. Beispiele: Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson und das Autogene Training, Yoga, Hypnose
  • Gestaltungstherapie: Sie hat das Verstehen intrapsychischer konflikthafter Prozesse als Ziel [Arbeit am Tonfeld, Maltherapie].
  • Ergo- und Körpertherapie, die über nonverbale [sensomotorische] Wege somato~ psychisch wirken.
  • ggf. Traumatherapie
  • Komplementärmedizinische Verfahren: Auch komplementärmedizinische Verfahren wie die Traditionelle Chinesische Medizin [TCM], insbesondere die Akupunktur, spielen bei uns eine gewisse Rolle und werden zum Teil auch eingesetzt.

Weitere Therapien:

  • ggf. Krisenintervention
  • störungsspezifische Angebote, z.B. Angstbewältigung
  • Psychoedukation,
  • Paartherapie oder Familientherapie
  • Systemische ausgerichtete Sozialberatung
  • Im Rahmen der medikamentösen Schmerztherapie orientieren wir uns an der Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die eine stufenweise Anwendung verschiedener opiathaltigen Schmerzmittel in Abhängigkeit von der Schmerzstärke Lokale Betäubungsmittel können zudem die Weiterleitung und Entstehung von Schmerzimpulsen hemmen und somit ebenfalls einen wichtigen Beitrag in der Schmerztherapie leisten.
  • Anxiolytica: Pregabalin. Es kommt ursprünglich eigentlich aus der Gruppe von Medikamente gegen Epilepsie [Antiepileptika]. Anwendungsgebiete sind aber inzwischen besonders Angst und neuropathischer Schmerz.
  • Antidepressiva, Benzodiazepine und Antikonvulsiva beeinflussen die Schmerzverar-beitung im Gehirn. Die Wahl der adäquaten Medikamente werden individuell angepasst. Die schmerzstillende Wirkung der Antidepressiva entsteht durch eine Übertragungsveränderung der Schmerzimpulse auf Ebene des Rückenmarks.
  • Antikonvulsiva, auch Antiepileptika genannt, sind krampflösende und krampfverhin-dernde Substanzen zur Behandlung von Anfallsleiden (Epilepsie). Es hat sich heraus-gestellt, dass Antikonvulsiva nicht nur bei Epilepsie, sondern auch bei neuropathischen Schmerzen ausgezeichnet helfen. Der Wirkstoff eines Antikonvulsivums bindet an die übererregten Nervenzellen und reguliert dort die Impulsübertragung.
  • Komplementärmedizinische Verfahren: Auch komplementärmedizinische Verfahren wie die Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), insbesondere die Akupunktur, spielen in der Schmerztherapie eine gewisse Rolle und werden zum Teil auch eingesetzt. Bei uns wird bei manchen Schmerzbildern, etwa beim Nackenschmerz, Akupunktur eingesetzt.

Die Psychosomatische Therapie ist auch „Ernährungsberatung“, damit auch Behandlung von Gesundheitsstörungen oder Erkrankungen mit Mineralien, Spurenelementen, ungesättigten Fettsäuren und Vitaminen***. Wie bekannt bestehen zwischen Psyche, und Körper Wechselbeziehungen. Dabei erfolgen Übertragungen von psychischer Störungen auf den Körper [Pycho~Somatik]. Umgekehrt übertragen sich körperliche Schmerzen auf das psychische Befinden. [Somato~Psychologie].  Dies zeigt der Umstand, daß z.B. chronisch Schmerzkranke psychiatrisch auffällig werden. [Eine Wechselwirkung gerade vom Soma mit seinem chronischen Schmerz und der Psyche ist inzwischen nachgewiesen].

Eine optimale Behandlung mit Vitaminen, Spurenelementen, Mineralien und Ölen führt zu einer von außen erkennbarenVerbesserung somato-psychischer Regulation. Die Patienten fühlen sich auch belastbarer gegenüber Streß und Umweltnoxen. Selbst chronische Schmerzzustände verschwinden manchmal.

*** Die signifikant verringerte Verletzungshäufigkeit und -schwere sowie die unerwartet gute Medaillenausbeute der deutschen Ski-Alpin Nationalmannschaften in St.Anton 2001 unter der orthomolekular ausgerichteter Ernährung sind ein Beispiel für die Zusammenhänge. Seither haben sich durch viele Deutsche, Europa- und Weltmeisterschaften sowie bei der aktuellen Kieler Woche 2004 als Abschlußtest vor Olympia mit zwei Silbermedaillen im Segeln weitere Erfolge aus diesen Therapieansätzen zum Teil entwickelt.

Ein Arzt betreut den Patienten partnerschaftlich während des Aufenthaltes. Nach der Anamnese und der ersten eingehenden Untersuchung legt er gemeinsam mit dem Patienten den Behandlungsplan fest. Dabei bespricht er mit ihm seine Therapieziele.

Ziele im Einzelnen

  • Schmerzbeseitigung/-linderung
  • Psychosomatische Stabilisierung
  • Entwicklung eines positiven Grundverhaltens,
  • Bewußtwerden und Reduktion des Problemverhaltens,
  • Abbau von Vermeidungsverhalten,
  • Verbesserung des Selbstwertgefühls,
  • Verbesserung des Körpergefühls
  • Vermeidung einer Chronifizierung von Schmerzsymptomen
  • Verbesserung der Lebensqualität
  • Emotionale Kompetenz [Beziehungsfähigkeit]
  • Wiedererlangung der körperlichen und seelischen Belastungsfähigkeit

Nach dem sogenannten „Ein-Therapeuten-Prinzip“ ist für jeden Patienten bei der ärztlichen, der psychotherapeutischen, der physiotherapeutischen und der neuro-logischen Behandlung ein Arzt zuständig, der verordnet und auch delegiert. Auf dieser Grundlage wird eine individuelle Therapieplanung möglich, unnötige Therapeutenwechsel unterbleiben.

Der Behandlungsverlauf wird im Rahmen der Visite, von Schmerzverläufen, ggf. auch von Konsultation besprochen. Die Behandlung wird durch eine Untersuchung und Abschlussbesprechung sowie psychoedukative und medizinische Ratschläge beendet.

Strukturkriterien des psychosomatischen Schmerzmanagements

Ausstattung der Station:

  • Spezifische Assessmentinstrumente [Fragebogen zum Behandlungsbeginn, Deutscher Schmerzfragebogen, Schmerz-Verlaufsfragebogen am Ende einer Behandlung]
  • Die Station verfügt über Mittel zur Dokumentation
  • Pflegerische Schmerzexperten sind konsiliarärztlich verfügbar
  • Geschulte Mitarbeiter sind da
  • Medikamentöse und physiotherapeutische Therapiemaßnahmen werden bei einer speziellen Schmerztherapie konsiliarärztlich angeordnet.

Pflege

  • Diese erfolgt mit pflegerischem Schmerzexperten der orthopädischen Praxis in Haus der Klinikdependance zusammen.
  • Schmerzexperten der Station sind weitergebildet [z. B. zur Differenzierung chronischer und akuter Schmerzen].
  • Planung und Koordination bezogen auf das Schmerzmanagement erfolgt bei chronischen Schmerzen in Kooperation mit pflegerischem Schmerzexperten.
  • Evaluation des Schmerzmanagements erfolgt durch die Pflege

9. Zusammenfassung

Symptome, besonders Schmerzen sind grundsätzlich wie auch Affekte notwendig, um seelisch und körperlich auf Noxen reagieren zu können. Symptome wie Schmerzen benötigen wir deshalb zu unserer Entwicklung [Wuketitis Franz, 2008: Ch. Darwin]. Die Psyche und der Körper stützen sich dabei auf Organe, die Schmerzerleben vermitteln. Dies sind Gehirn, Nervenbahnen, Haut, Muskeln, Bindegewebe usw. Mittler sind organische Prozesse, also Biochemie und Physiologie. Einflüsse auf Symptome sind daher am sinnvollsten, wenn sie auf die Ursachen derselben einwirken, d. h. bei psychisch verursachten Schmerzen auf die intrapsychischen Konflikte, bei körperlich verursachte Schmerzen auf somatische Prozesse.

Einflüsse auf die Psyche sind durch Psychotherapie, Entspannung und Bewegung möglich. Das zentrale Nervensystem kann dabei eigene morphinartig und antidepressiv wirkende Substanzen zur Selbstregulation bilden. Einfluss auf das Schmerzerleben kann mit Physiotherapie, Antidepressiva und Schmerzmittel genommen werden.

Unsere Behandlung bietet dem Patienten eine Möglichkeit, über seine somatischen Symptome, seine intrapsychischen Konflikte und sein „leib-seelisches“ Erleben mit sich in Berührung zu kommen. Für den Arzt Viktor von Weizsäcker, den Begründer der Psychosomatik war es deshalb die somatische Krankheit selbst mit ihrer Symbolik und Bedeutung und dem Zeitpunkt ihres Auftretens, die Berührung mit sich selbst ermöglicht. Für uns ermöglichen des Weiteren Vorstellungen, Konstrukte und Projektionen des Patienten, ihn mit seinem seelischen, körperlichen und geistigen Selbst in Kontakt zu bringen. Somatisches und psychisches Erleben sollen ihn in der Behandlung erden und ihm in der Folge ermöglichen, zu gesunden, bzw. sich zu ändern. Wichtig für unserer Patienten ist immer zunächst die Akzeptanz ihrer Symptome, danach erst folgt die Bewältigung der Erkrankung. Mag es anfangs auch ein sehr steiniger Weg , sein, erst „zu erkennen, was ist“. Es ist aber ihr eigener Weg, der zum Ziel führt.“

10. Literatur

  • Benrath, Hatzenbühler, Fresenius, Heck (2015): Repetitorium Schmerztherapie
  • Breuer Reinhard (1993) Der Flügelschlag des Schmetterlings. Ein neues Weltbild durch die Chaosforschung.
  • Dokumentation Schmerztherapie https://www.springer.com/cda/content/document/cda_downloaddocument/9783540298908-c1.pdf?SGWID=0-0-45-329590-p136752794
  • Egle, Ulrich T.; Zentgraf, Burkhard (2017): Psychosomatische Schmerztherapie Grundlagen, Diagnostik, Therapie und Begutachtung
  • Fragebogen Schmerz  https://www.dgss.org/deutscher-schmerzfragebogen/
  • Grossarth-Maticek, R. (2000): ä: Gesundheit und Problemlösung d. Anregung durch Selbstregulation
  • Gröber Uwe Mikronährstoffberatung
  • Haken, H. ,Schiepek G. (2005): Synergetik in der Psychologie
  • Iacoboni, M. (2011): Woher wir wissen, was andere denken und  fühlen: Spiegelneuronen
  • Kandel, E. (2008): Psychiatrie, Psychoanalyse und die neue Biologie des Geistes
  • Luhmann Niklas (1984): Soziale Systeme. Grundriss einer allgemeinen Theorie.
  • Jung, C. G. (1913 und 1968) Der Mensch und seine Symbole
  • Kestler, H.A. (1996) Kybernetik.  Im  Wörterbuch der   Kognitionswissenschaft.
  • Ludewig, Kurt (1997) Systemische Therapie, Grundlagen klinischer Theorie u.Praxis.
  • Maturana, Humberto (2005) Wie lebendige Systeme ihre Wirklichkeit konstruieren
  • Schockenhoff, Bernd (2002) Spezielle Schmerztherapie
  • Singer Wolf (2005), Selbsterfahrung und neurobiologische Forschung,
  • Singer, Wolf (2002) Der Beobachter im Gehirn
  • Spitczok von, Brisinski Ingo (1999) Ressourcenorientierung, Lösungsorientierung und systemische Theorie.
  • Stankewitz A, Valet M, Schulz E, Wöller A, Sprenger T, Vogel D, Zimmer C, Mühlau M, Tölle T (2013) Pain sensitisers exhibit grey matter changes after repetitive pain exposure: A longitudinal voxel-based morphometry study. Pain:154(9):1732-7.
  • Surhone, Tennoe, Henssonow S.F. (2010) Die adaptive Reaktion
  • Weizsäcker,Viktor von (2008)  Warum wird man krank? Ein Lesebuch
  • Wuketitis, Franz (1987) Charles Darwin. Der stille Revolutionär. Piper
  • Zettl, Uwe K.,Mix E.1999, Klinische Neuroimmunologie

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Prof. Dr. Dr. Erich W. Burrer

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