Verfahren in der Praxis und Klinik des PRIVATINUM

Die Verhaltenstherapie wird in Anlehnung an Margraf [1996, S. 3] auf die empirische Psychologie basierende Psychotherapie  von uns verstanden. Sie umfaßt

  • störungsspezifische und
  • wahrnehmungsspezifische Psychotherapieverfahren

die aufgrund von überprüftem Wissen über deren medizinischen Ursachen und Änderungen eine konsequente Heilung anstreben.

Die Maßnahmen verfolgen konkrete und machbare (operationalisierte) Ziele auf verschiedenen Ebenen des Verhaltens und Erlebens. Sie leiten sich aus einer Störungsdiagnostik und individuellen Problemanalyse ab. Sie setzen an ursächlichen, auslösenden und/oder aufrechterhaltenden Bedingungen der Störungen an.

Über den klinischen und ambulanten Bereich hinaus leistet die Verhaltenstherapie auch wesentliche Beiträge zur Prävention und Rehabilitation (nach der Akutbehandlung  sowohl der körperlich erkrankten (z. B. der Schmerzpatienten), als auch der psychisch erkrankten Persönlichkeiten.

Im folgenden wird die Verhaltenstherapie beschrieben.

Abb**. Verhaltenstherapie

Spannungsfeld der Praxis der Verhaltenstherapie

Die verhaltenstherapeutische Praxis steht im Spannungsfeld von

  • Verhaltensdiagnostik
  • Verhaltenstherapiemethoden und
  • integrierter Interventionstechnologie, die von psychosomatischen und psychischen Störungen ausgeht.

Verhaltensdiagnostik in der Verhaltenstherapie

In der Ergänzung zur psychiatrischen Vorstellung der Psychopatholoie und Behandlung entwickelte die Verhaltenstherapie auch alternative Erklärungen eines Symptoms.

Symptome psychischer Störungen werden als

  • Verhaltensexzess oder als Verhaltensdefizit definiert.
  • Das symptomatische Verhalten wird anhand unterschiedlicher Beschreibungsebenen klassifiziert (Verhaltensanalyse).
  • Dabei wird neben der motorischen Variante
    • (Was tut jemand; α-Variable),
    • die kognitive (Was denkt jemand in der sprachlichen oder bildhaften Modalität; β-Variable),
    • die psychophysiologische (Wie reagiert der Körper; γ-Variable)
    • und die emotionale Ebene (ϕ-Variable) unterschieden.

Neben der Verhaltensanalyse

  • werden die Bedingungen bestimmt (Bedingungsanalyse), die zur Entwicklung des Symptoms und/oder zur Auslösung des Symptoms beitragen.

Die Verhaltenstherapie ist eine der ersten Psychotherapierichtungen, die besonders

  • die Entstehung und
  • die Aufrechterhaltung von Symptomen unterscheidet.

Im Rahmen dieser funktionalen Problemanalyse hat sich die Verhaltensgleichung (S→R-Modell bzw. R→K-Modell) zu einem Systemmodell entwickelt:

Systemmodell der Verhaltenstherapie:

Die Gleichung betont, dass unterschiedliche Verhaltensaspekte (R) durch auslösende Situationsmerkmale (S), die sowohl innerhalb als auch außerhalb der Person liegen, können “getriggert” werden.

Für diesen Teil der Gleichung werden Modelle der Stimulussubstitution (z. B. Klassisches Konditionieren) für die Entstehung von psychischen Störungen in die praktische Anwendung der Verhaltensgleichung integriert.

  • Die der Reaktion nachfolgenden Konsequenzen (K) erhöhen oder erniedrigen (je nach Art der Verstärkung des Auftretens) die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung.
  • Das Kontingenzverhältnis (C) beschreibt das Verhältnis zwischen Reaktion und nachfolgendem Verstärker in Häufigkeits- oder Zeiteinheiten.
  • Insgesamt können Konsequenzen nach drei Kriterien (Dimensionen) unterschieden werden:
    (a) kurzfristige und langfristige;
    (b) auf die Person und auf die Umwelt (besonders die soziale) bezogen; und
    (c) die positive vs. negative Valenz.
  • Die anfangs als rein biologisch verstandene Organismusvariable (O) hat sich im Laufe der Entwicklung der Verhaltenstherapie zum System einer Selbstregulation entwickelt.
  • Neben den reversiblen und irreversiblen biologischen Zuständen des Organismus werden inzwischen
  • auch Kognitionen als verhaltensregulierend angesehen.
  • Dabei geht man von einer Hierarchie konkreter Erwartungen an Änderung (Verhaltenserwartungen) bis zu allgemeinen Regeln und Plänen aus.

Insofern ist auch unsere Verhaltenstherapie heute einer kognitiv-behaviorale Therapie [Margraf, 1996].

  • Als ein weiteres zentrales Merkmal der Verhaltenstherapie ist die Absprache von konkreten Zielverhaltensweisen zu sehen, die geändert bzw. erlernt werden sollen (Zielanalyse).
  • Im Vergleich zu anderen Psychotherapierichtungen bemüht sich die Verhaltens- therapie um eine einfach beschreibbare Definition von Therapiezielen (Was soll ich am Ende der Therapie anders fühlen, denken, handeln, oder wie soll mein Körper anders reagieren).Generell verfolgt die Verhaltenstherapie folgende Hauptziele:
    • a) Reduktion der Krankheitssymptomatik und Rezidivprophylaxe;
    • b) Aufbau alternativer, gesundheitsfördernder Kompetenzen und
    • c) Stärkung des Selbsthilfepotentials.
  • Bei komplexen psychischen Störungen ist häufig der Einsatz der Funktionsanalyse notwendig (”was funktioniert wie, wann und überhaupt?”).
  • Eine Problemanalyse bezieht sich auf wenige Symptome oder ein Syndrom.
    • Bei Vorliegen mehrerer Syndrome (z. B. Agoraphobie und Depression) werden getrennte Problemanalysen erstellt.
  • Mittels der Funktionsanalyse wird versucht, unterschiedlichen Problemanalysen in ihrer wechselseitigen Abhängigkeit zueinander zu analysieren.
  • Dieser Zugang mündet in
    • die Therapieplanung und die
    • Effektivitätskontrolle (Evaluation).

Methoden der Verhaltenstherapie

Ein weiteres Standbein der Verhaltenstherapie ist eine Vielzahl von therapeutischen Einzeltechniken und Strategien. Aufgrund der Entwicklung der Verhaltenstherapie können grob drei Schwerpunkte beschrieben werden:

  • In den klassischen Verhaltenstherapiemethoden zielt die Veränderung vor allem auf das beobachtbare Verhalten ab, und diese wird durch eine spezielle Übungspraxis erreicht, wobei sich Änderungen in emotionalen Prozessen nachfolgend ergeben.
  • Im Rahmen der kognitiven Therapie liegt der Veränderungsfokus der therapeutischen Methoden auf emotional geprägten Bewegungsprogrammen und Denkmustern, wobei sich die Änderungen im Verhalten nachfolgend ergeben.
  • In der kognitiven Verhaltenstherapie liegt der Fokus der therapeutischen Intervention sowohl auf der Verhaltensebene als auch auf der Ebene der emotionalen Wahrnehmungs- und der Denkmuster.

Neben den Einzeltechniken, die auf spezifische Symptome abzielen, können fünf verschiedene Technikbereiche differenziert werden:
a) Stimuluskontrolle, Konfrontations- und Bewältigungsverfahren;
b) Operante Verfahren und Strategien der Selbstkontrolle;
c) kognitive Verhaltenstherapie;
d) Training sozialer Kompetenz und
e) Entspannungstechniken (Linden & Hautzinger, 1993).

In der Behandlung von Ängsten, Alkoholabhängigkeit und Trauerreaktionen kommen vor allem Methoden zur Stimuluskontrolle und der Konfrontations- und Bewältigungsverfahren zum Einsatz.

  • Wesentliches Prinzip dieser Gruppe von Interventionen ist die Konfrontation mit den auslösenden Situationen (Stimuluskontrolle), die sowohl in der Vorstellung als auch in den realen Situationen erfolgen kann.
  • Mit den Konfrontationsübungen wird den Patienten ein differenziertes Reaktions- oder Emotionsmanagement vermittelt.
  • Operante Verfahren zielen auf Veränderung des Symptoms durch Veränderung der Konsequenzen (mehr Selbstverantwortung anstelle sozialer Verantwortung z. B.). Im Wesentlichen werden dabei unterschieden:
    • der Abbau symptomatischen Verhaltens
    • der Aufbau von alternativen Verhaltensweisen
    • die Stabilisierung dieser Verhaltensweisen
    • und das Kontingenzmanagement unterschieden.
  • Kognitive Therapieverfahren zielen auf die systematische Veränderung von Denk- und Bewertungsmustern ab.
  • Die Hauptrichtungen der kognitiven Verhaltenstherapie sind in der

Fehlerhafte Kognitionen, die ansonsten dazu führen, dass die Realität aufgrund von Emotionalität (Schemata) verzerrt wahrgenommen wird, werden in der kognitiven Therapie nach Beck besonders beachtet. Die Veränderung der emotional geprägten (automatischen) Gedanken geschieht im

  • Registrieren dieser emotional geprägten Gedanken,
  • in der Auseinandersetzung mit diesen Gedanken,
  • im Prüfen von Erkenntnissen (Kognitionen) in der Realität,
  • in der Entwicklung von alternativen Sichtweisen (Gedanken)
  • und im Aufbau realistischer Erwartungen.

In der RET werden Bewertungen als “irrational” oder “rational” identifiziert. Die irrationalen Bewertungen werden hinsichtlich ihrer emotionalen Konsequenzen (hedonistischer Disput) und ihrer logischen Begründetheit (logischer Disput) geprüft und ggf. mit dem Patienten durch “rationale” Alternativen ersetzt.

Selbstinstruktions- und Streßimpfungstraining gehen davon aus, dass ein innerer Monolog bzw. damit verbundenen Dialog mit dem Ich (Selbstverbalisationen) die wesentliche Ursache für die Entwicklung von Symptomen darstellen. Entsprechend werden in der Informationsphase die Bedeutung von innerem Dialog (Selbstverbalisation) erarbeitet, ungünstige Dialoge erkann5 und günstige mit dem Patienten erarbeitet (Übungsphase), bzw. dann in Realsituationen angewendet.

Das Problemlösetraining als verhaltenstherapeutische Methode wird eingesetzt, um psychische Symptome, die sich im Zuge interpersoneller Probleme bilden, durch angemessene soziale Reaktionen zu ersetzen. Die Lösung von sozialen Problemen wird entsprechend einer Strategie (denkpsychologische Metastrategie) eingeführt.

Das Training sozialer Kompetenz gehört neben der kognitiven Verhaltenstherapie zu den bei uns am häufigsten eingesetzten Therapieverfahren in der VT.

Wesentliche Grundlage ist die Unterscheidung

  • von sozial ängstlichen,
  • sozial kompetenten
  • und aggressiven Verhaltensweisen.

Wesentliche Einzeltechniken sind:
a) Erarbeitung von Erklärungsmodellen für sozial unsicheres, sozial kompetentes und aggressives Verhalten;
b) Diskriminationstraining der drei Verhaltensklassen;
c) Instruktion und Modellernen als Grundlage von Rollenspielen;
d) Hausaufgaben zur Generalisierung in den Alltag.

Progressive Muskelentspannung ist Hauptverfahren der Entspannungstechniken in der Verhaltenstherapie. Neben diesem Verfahren haben sich andere Entspannungsverfahren, wie das autogene Training, wie Meditationstechniken und wie Yoga etabliert. Diese Verfahren werden generell eingesetzt, um im Anschluss an erregungsintensive Situationen oder bei einem chronisch erregten Zustand, die körperlichen und besonders die vegetativen Reaktionen zu dämpfen.

Klinisch-psychologische Störungstherapie

Zu der Evaluation der Verhaltenstherapiemethoden verläuft parallel die Entwicklung von empirisch gesicherten störungsbezogenen Therapiemanualen. Störungsdiagnose ist Ausgangspunkt der Therapieplanung, die nach Kriterien eines psychiatrisch-statistischen Diagnosemanual gestellt wird.

Zu den abgesicherten Therapieverfahren gehören:
  • die Beck´s kognitive Therapie bei Depression;
  • die Verhaltenstherapie bei
    • Entwicklungsstörungen,
    • Enuresis und Enkopresis,
    • Kopfschmerzen und
    • Reizkolon sowie bei
    • weiblichen Orgasmusbeschwerden u. männlichen Erektionsbeschwerden.

Zu den wirksamen Methoden, die wir nutzen, gehören die

  • Behaviorale Paartherapie
  • Kognitive Verhaltenstherapie bei chronischen Schmerzen, bei Panikstörungen oder/und Agoraphobie, bei generalisiertem Angstsyndrom;
  • Konfrontationstherapie bei Phobien u. posttraumatischen Belastungsstörungen;
  • Konfrontation u. Reaktionsverhinderung bei Zwangssyndromen;
  • Psychoedukative Familienbetreuung bei Psychosen;
  • Kognitive Gruppenverhaltenstherapie bei Sozialphobien;
  • Systematische Desensibilisierung bei spezifischen Phobien;
  • Angewandte Entspannungstherapie bei Panikstörungen;
  • Dialektische Verhaltenstherapie bei Borderlinepersönlichkeitsstörungen
  • Lewinson´s Therapie der Depression.
Literatur
  • Margraf, J. (1996). Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Berlin: Springer Verlag, Bd.1 und Bd. 2
  • Linden, M. & Hautzinger, M. (1993). Verhaltenstherapie. Berlin: Springer Verlag.
  • Hoffmann, N. (1990). Verhaltenstherapie und Kognitive Verfahren. Mannheim: PAL-Verlag
  • Schöttke, H. (2010). Kognitive Techniken. In W. Lutz (Hrsg.), Lehrbuch Psychotherapie (S. 337-356). Bern: Huber.
  • Schöttke, H. (2010). Verhaltenstherapeutische Standardverfahren: Operante Methoden, Training sozialer Kompetenz und Selbstsicherheit, Stressbewältigungs- und Problemlösetraining. In W. Lutz (Hrsg.), Lehrbuch Psychotherapie (S. 431-462). Bern: Huber.
  • * Schöttge H. Verhaltenstherapie in Lexikon der Psychologie, Hogrefe 9783456856438
  • ** Schöttge H. Verhaltenstherapie in Lexikon der Psychologie, Hogrefe
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Prof. Dr. Dr. Erich W. Burrer